太极拳锻炼防治骨质疏松症的Meta分析

邓叶龙，孔令俊，刘朝晖，李兴国，杨德龙，王晨亮，黄晓焱，袁剑，陈文丽，常旭东

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，骨折风险增高为特征的全身性骨代谢疾病[1]。以往的统计数据显示，OP在国内外均有较高的发生率，已逐渐成为世界性的公共卫生问题[2-5]。因此，寻求针对OP的预防措施具有重要意义。

长期有氧运动已被证实可以防治OP。太极拳作为一项中国传统武术，也属于有氧运动，已在世界范围内推广。目前已有不少针对太极拳锻炼防治OP效果的研究，但不同研究的结果差异较大，部分研究甚至得出了完全相反的结果[6-10]。为明确太极拳锻炼防治OP的效果，我们对相关研究进行了系统评价，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1纳入标准 ①国内外公开发表的随机对照试验文献；②研究对象为OP患者或预防骨量减少的健康人群；③对照组不干预或口服抗骨质疏松药物，试验组在对照组的基础上联合太极拳锻炼干预；④结局指标至少包括骨密度[以双能X线吸收法测定的腰椎(L2～L4)或股骨颈或Ward三角或股骨大转子的骨密度值，单位为g·cm-2]，跟骨超声骨密度指标(骨质指数、超声振幅衰减、超声传播速度)，骨代谢标志物(血清钙、磷、碱性磷酸酶浓度)及治疗有效率中的1项。

1.1.2排除标准 ①非中、英文文献；②干预措施包含其他功能锻炼方法的文献；③重复发表的文献；④无法获取全文的文献；⑤原始数据缺失或无法提取的文献。

1.2 文献检索计算机检索PubMed、Web of science、The Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库、维普网、万方数据库、中国知网，检索时限为建库至2020年7月15日。采用主题词结合自由词的检索方式。中文检索词包括太极、骨质疏松症、骨密度、骨量减少、随机对照试验等；英文检索词包括tai chi、osteoporosis、osteoporoses、bone mineral density、bone loss、RCT等。

1.3 文献筛选和资料提取由2名研究人员分别根据纳入和排除标准对检索到的文献进行筛选，确定最终纳入文献并提取信息，提取内容包括第1作者姓名、发表年份、研究类型、样本量、患者年龄、干预措施、疗程、脱落情况、结局指标。研究中包含多个干预组时，依据Cochrane手册5.1.0推荐的公式进行合并[11]。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价由2名研究人员分别根据Cochrane协作网提供的随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入的研究进行偏倚风险评价。出现分歧时，加入第3位研究者进行讨论及协商。

1.5 统计学分析采用RevMan5.3软件进行统计分析。合并分析时，骨密度、跟骨超声骨密度指标、骨代谢标志物的数值，均根据治疗前后的均值和标准差，由治疗后均值减治疗前均值计算出差值均值，并根据Cochrane手册5.1.0中给出的公式算出差值标准差[11]，以SMD作为效应分析统计量；治疗有效率以OR作为效应分析统计量。异质性检验采用χ2检验，检验水准α=0.05，同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究之间具有同质性，则采用固定效应模型Meta分析；若各研究之间不具有同质性，则采用随机效应模型Meta分析；Meta分析的检验水准α=0.05。采用漏斗图分析发表偏倚情况。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到245篇文献，PubMed 35篇、Web of science 32篇、The Cochrane Library 59篇、Embase 51篇、中国生物医学文献数据库2篇、维普网3篇、万方数据库13篇、中国知网50篇。排除重复文献后剔除147篇，通过阅读文献题目、摘要后剔除59篇，通过阅读原文后剔除21篇，最终纳入18篇文献[12-29]。

2.2 纳入研究的基本特征纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果纳入18项研究均为随机对照试验，均未描述分配隐藏及盲法，7项研究描述了具体的随机方式[13,15,17,20-21,25-26]，9项研究报告有脱落病例[12,14-16,21-23,27-28]。纳入研究的偏倚风险评价结果见图1。

图1 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1骨密度 共有9项研究[12,16-18,20-21,25-26,29]涉及腰椎骨密度的比较。固定效应模型分析结果显示，试验组腰椎骨密度改善程度优于对照组[I2=0%，P=0.960；SMD=0.17，95%CI(0.01，0.33)，P=0.030]。共有10项研究[12-13,15-17,21-22,25-26,29]涉及股骨颈骨密度的比较。固定效应模型分析结果显示，试验组股骨颈骨密度改善程度优于对照组[I2=0%，P=0.910；SMD=0.24，95%CI(0.09，0.38)，P=0.001]。共有5项研究[13,15-16,21,26]涉及Ward三角骨密度的比较。固定效应模型分析结果显示，试验组Ward三角骨密度改善程度优于对照组[I2=0%，P=0.730；SMD=0.21，95%CI(-0.00，0.43)，P=0.050]。共有4项研究[12-13,15,26]涉及股骨大转子骨密度的比较。固定效应模型分析结果显示，2组患者股骨大转子骨密度改善程度比较，差异无统计学意义[I2=0%，P=0.720；SMD=0.14，95%CI(-0.08，0.36)，P=0.210]。见图2至图5。

图2 腰椎骨密度Meta分析森林图

图3 股骨颈骨密度Meta分析森林图

图4 Ward三角骨密度Meta分析森林图

图5 股骨大转子骨密度Meta分析森林图

2.4.2跟骨超声骨密度指标 共有3项研究[23,27-28]涉及跟骨超声振幅衰减、跟骨骨质指数及跟骨超声传播速度的比较。固定效应模型分析结果显示，2组患者的跟骨超声振幅衰减改善程度、跟骨骨质指数改善程度比较，组间差异均无统计学意义[跟骨超声振幅衰减改善程度：I2=0%，P=0.980；SMD=0.13，95%CI(-0.24，0.50)，P=0.490。跟骨骨质指数改善程度：I2=0%，P=0.940；SMD=0.11，95%CI(-0.26，0.47)，P=0.570]；试验组跟骨超声传播速度改善程度优于对照组[I2=0%，P=0.980；SMD=0.50，95%CI(-0.13，0.87)，P=0.009]。见图6至图8。

图6 跟骨超声振幅衰减Meta分析森林图

图7 跟骨骨质指数Meta分析森林图

图8 跟骨超声传播速度Meta分析森林图

2.4.3骨代谢标志物 共有3项研究[14,19,28]涉及血清钙浓度的比较。固定效应模型分析结果显示，试验组血清钙浓度改善程度优于对照组[I2=0%，P=0.860；SMD=-0.33，95%CI(-0.58，-0.07)，P=0.010]。共有3项研究[14,19,28]涉及血清磷浓度的比较。固定效应模型分析结果显示，2组患者的血清磷浓度改善程度比较，差异无统计学意义[I2=0%，P=0.980；SMD=0.09，95%CI(-0.16，0.34)，P=0.480]。共有3项研究[14,19,28]涉及血清碱性磷酸酶浓度的比较。固定效应模型分析结果显示，2组患者的血清碱性磷酸酶浓度改善程度比较，差异无统计学意义[I2=0%，P=0.610；SMD=-0.01，95%CI(-0.27，0.24)，P=0.930]。见图9至图11。

图9 血清钙浓度Meta分析森林图

图10 血清磷浓度Meta分析森林图

图11 血清碱性磷酸酶浓度Meta分析森林图

2.4.4治疗有效率 共有2项研究[20,24]比较了治疗有效率。固定效应模型分析结果显示，试验组的治疗有效率高于对照组[I2=0%，P=0.680；RR=11.74，95%CI(3.71，37.17)，P=0.000]。见图12。

图12 治疗有效率Meta分析森林图

2.5 发表偏倚分析结果利用股骨颈骨密度作发表偏倚分析，结果显示漏斗图上各研究点分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小(图13)。

图13 基于股骨颈骨密度的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

骨密度是反映骨量变化的客观指标。目前常用的骨密度测量方法有双能X线吸收法、定量计算机断层照相术、外周定量CT和定量超声等[30]。双能X线吸收法的主要测量部位包括腰椎和股骨近端。跟骨骨质指数、超声振幅衰减、超声传播速度是定量超声测量技术中评价骨强度和骨健康状态的常用指标[31]，能有效评价骨骼的健康状况[32]。超声振幅衰减值反映骨密度、超声传播速度反映骨强度，值越大，提示骨密度和骨强度状况越好；跟骨骨质指数是通过超声振幅衰减值与超声传播速度计算出来的，值越大，提示骨密度越高。血清钙和磷的浓度是反映骨矿化的指标，而血清碱性磷酸酶浓度是反映骨形成的指标[33-34]。

长期进行有氧运动被证实可以防治OP[35]，其机制是通过运动增加肌肉对骨组织的应力负荷，改善骨组织血液供应、促进营养吸收[36]，从而达到减少骨质流失或增加骨密度的目的。从本研究的结果来看，太极拳锻炼有助于改善腰椎骨密度、股骨颈骨密度、Ward三角骨密度、骨超声传播速度、血清钙浓度及治疗有效率，但在改善股骨大转子骨密度、跟骨超声振幅衰减、跟骨骨质指数、血清磷浓度、血清碱性磷酸酶浓度等方面的作用效果尚不能确定。通过文献检索，我们找到3篇与本研究类似的文献。徐世民等[9]的研究对象是绝经后女性，共纳入7篇文献，其中2 篇是非随机对照试验，结果显示太极拳锻炼不能改善绝经后女性骨密度。Zou等[37]的研究干预措施中，除太极拳锻炼外还包含了太极球练习，且对于异质性较大的结局指标采用固定效应模型分析，可能会对结果产生一定影响。梁龙等[10]研究结果与本文结论一致。与以往的3项研究相比，纳入合并分析的结局指标更全面。

现有的证据表明，太极拳锻炼可以有效提高锻炼者的骨密度，改善骨代谢，对OP有较好的防治作用。本研究也存在一些不足之处，可能会对研究结果产生一定的影响：①纳入的研究均未提及盲法及分配隐藏；②涉及采用其他干预措施的研究中，所采用的干预方法差异较大；③纳入合并分析的部分结局指标，其对应的研究数量较少。