运动疗法治疗青少年特发性脊柱侧凸的研究进展

彭倩，路怀民

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

脊柱侧凸指脊柱在冠状面偏离身体中线，常伴有脊柱旋转和矢状面上生理曲度的改变，是脊柱的三维畸形[1]。其病因可能与椎体发育、运动、神经功能、脊柱生物力学结构、遗传、激素水平、饮食、结缔组织结构、前庭功能等有关[2]。特发性脊柱侧凸约占脊柱侧凸的80%[3]。青少年中特发性脊柱侧凸的患病率为0.47%～5.20%，多发生在10～18岁，且青春期初期发展最快[4-6]。青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)如不及时矫治，可能会导致躯干畸形、脊柱活动受限和疼痛，还可影响脏腑功能，甚者可致瘫痪[7]。对于多数AIS患者，采用运动疗法、支具佩戴等非手术方法及时有效地进行干预，可延缓病程或矫正侧凸畸形，只有少部分患者需采用手术治疗[8]。目前，治疗AIS的运动疗法很多，但治疗方案尚无统一的标准。为进一步了解运动疗法治疗AIS的研究进展，我们从AIS的病因和运动疗法两大方面做一综述。

1 AIS的病因

AIS的发生主要与青少年快速生长发育期躯体形态、姿态的改变有关。因此，关于AIS病因的研究主要聚焦于青少年生长发育和脊柱生物力学方面。AIS的发生可能与椎体前后部的生长速度存在差异、脊柱前后受力不均衡、肋骨不对称生长及双侧下肢不等长等有关。脊柱侧凸患者均存在不同程度的生长不平衡，而肌肉力量及所受重力的不平衡是导致生长不平衡的主要原因。三维空间负荷不对称可致脊柱侧凸，侧凸形成后，脊柱凸侧产生张应力、凹侧产生压应力，又导致侧凸加重，且单个椎体因受压不对称会发生楔形变，致椎体向阻力较小方向移位、旋转[9]。“Hueter-Volkmann”定律认为，压应力导致椎体骨骺生长板生长变缓，持续的压应力对椎体骨骺生长板生长的抑制可达40%甚至更多，而张应力则促进椎体骨骺生长板生长[9]。“恶性循环”理论认为，无论何种原因所致的脊柱侧凸，都有脊柱前后左右压力负荷不对称情况，导致脊柱侧凸进行性发展，且青春期风险更大，并认为脊柱负荷不对称受神经肌肉激活状态的影响[10-12]。

2 AIS的运动疗法

运动疗法治疗AIS的理论依据是根据“Hueter-Volkmann”定律逆转脊柱的受力状态，矫正脊柱不对称，并根据大脑可塑性理论，通过运动疗法促进神经肌肉的激活，刺激本体感觉，恢复大脑对脊柱的调控，增加脊柱稳定性，达到矫正脊柱畸形、维持脊柱稳定的目的[10-12]。脊柱侧凸特定运动疗法(physiotherapeutic scoliosis specific exercise,PSSE)是国际脊柱侧凸康复治疗学会2011年发布的指南中推荐的脊柱侧凸非手术治疗方案[13]。PSSE强调医疗团队协作和根据患者脊柱侧凸具体情况制定个性化方案，并教育患者在日常生活活动中进行自我矫正，将脊柱侧凸的“恶性循环”转换为“良性循环”。

运动疗法治疗AIS的方案并不统一，PSSE主要分为7种，即Schroth法、巴塞罗那脊柱侧弯物理治疗学校(Barcelona Scoliosis Physical Therapy School,BSPTS)法、Lyon法、脊柱侧弯科学训练方法(scientific exercises approach to scoliosis,SEAS)、Dobomed法、Side-shift法和脊柱侧凸的功能性个体化治疗(functional individual therapy of scoliosis,FITS)法[14]。

2.1 Schroth法Schroth法由德国的Katharina Schroth提出，是PSSE中研究最多、应用最广的方法。Schroth法强调兼顾矢状面、额状面及水平面进行运动训练，通过强化弱势肌群、拉伸紧张肌群的方式调节肌肉力量以达到矫治脊柱侧凸的目的[15-17]。Schroth法运用“身体模块”进行分类，通过脊柱主动拉伸和反向运动矫治侧凸，采用旋转成角呼吸法实现脊柱反旋，同时通过外部刺激增强本体感觉以维持脊柱的稳定[18]。该方法在增强肌力、改善呼吸功能、缓解疼痛、提高患者生活质量、改善患者自我形象、延缓疾病进程、减小Cobb角及降低手术率等方面有较好的疗效[19-21]。Pugacheva[16]采用Schroth法对21例AIS患者进行了6周的运动训练，发现治疗后患者椎旁肌肉肌力及脊柱稳定性均有显著改善。Kuru等[17]将45例AIS患者随机分为Schroth三维训练组、家庭康复组、对照组，分别在治疗前和治疗第6周、第12周、第24周测量了患者的Cobb角、轴向躯干旋转角(angle of trunk rotation,ATR)及脊柱驼峰高度，并对腰部不对称情况进行评估，发现治疗后3组患者Cobb角和ATR均有改善，其中Schroth三维训练组改善最为显著，且仅Schroth三维训练组患者的驼背及腰部不对称情况有改善。Schreiber等[19-20]研究发现，采用Schroth法联合标准治疗矫治AIS，较单纯采用标准治疗，Cobb角减小更明显，并发现即使Cobb角的改善<5°，患者的背部症状也会有所缓解；认为Schroth法联合标准治疗矫正脊柱侧凸优于单纯标准治疗，且Schroth法的优势在于恢复躯体平衡能力及缓解症状，标准治疗的优势在于减缓侧凸进展。Kwan等[21]研究发现，佩戴支具联合Schroth法治疗AIS，在改善Cobb角、矫正躯干移位、恢复ATR方面优于单纯佩戴支具。但Schroth法训练非常复杂，患者需在治疗师指导下进行，一般首次治疗要住院强化训练，出院后继续进行居家康复训练。

2.3 Lyon法法国的Pierre Stagnara创立了Lyon法，该方法包括运动疗法和支具佩戴两部分。Lyon运动疗法包括呼吸训练、脊柱三维矫正、髂骨-腰椎角度松动、患者教育及坐姿控制等，并强调帮助患者意识到躯体畸形后再佩戴支具进行训练[23]。Mauroy[26]对136例Cobb角>40°的AIS患者采用Lyon法治疗2年后，脊柱侧凸改善>5°61例(45%)、侧凸稳定27例(20%)、侧凸加重>5°48例(35%)，认为即使患者Cobb角>40°，Lyon法仍可有效阻止脊柱侧凸的进展。

2.4 SEASSEAS起源于Lyon法，该方法与其他运动疗法的不同之处在于其以神经生理学为基础，通过增加运动难度提高自我控制能力，实现对躯体姿势的矫正，且对治疗师的依赖较低[27-28]。SEAS可延缓脊柱侧凸进程，改善Cobb角，降低支具佩戴率及手术率[28-30]。Romano等[29-30]将288例Cobb角10°～20°的AIS患者分为支具组、SEAS组、常规物理治疗组、不规律训练组、无干预组，其中SEAS组101例，治疗时间(12±4)个月，治疗后脊柱侧凸改善率为36%，侧凸进展明显减慢，并发现SEAS与一般物理治疗相比，对Cobb角、ATR的改善更明显，可降低支具佩戴率、缩短佩戴时间，且远期疗效好。

2.5 Dobomed法Dobomed法由Dobosiewicz创立，其核心是在闭合动力链中，躯干在严格对称位置进行不对称的脊柱移动，并通过选择性呼吸运动矫正胸椎旋转，改善机体功能，尤其是呼吸功能。Dobomed法一般用于矫正单向侧凸患者的脊柱侧移和旋转，改善躯干形态、稳定脊柱，短期训练就可明显改善患者呼吸功能，阻止病情进展[31-33]。Durmala等[32]采用Cheneau支具联合Dobomed法治疗胸椎侧凸的女性AIS患者25例，治疗后56%的患者脊柱侧凸稳定。Fabian等[33]将49例14～15岁、Cobb角20°～40°的女性AIS患者分为Dobomed组和对称矫正训练组，结果显示Dobomed组最大通气量、腹肌肌力和运动耐受性改善情况均优于对称矫正训练组。

2.6 Side-shift法Side-shift法由Min Mahta创立，其核心是通过躯干向凹侧重复横向移动，实现主动三维姿势矫正，适合脊柱任何节段的单向或双向侧凸，对于腰段、胸腰段侧凸患者，强调提踵训练，并认为机体的生长可为儿童脊柱侧凸的矫正提供动力。Lee等[34]将28例脊柱侧凸患者随机分为Side-shift组和躯干稳定运动组，前者采用特制的侧移运动椅进行侧移运动训练，后者进行躯干稳定运动训练，训练8周后两组患者Cobb角及脊旁肌肌力均有显著改善，但侧移运动椅便于在工作或学习期间使用，更易被缺乏训练时间的学生患者接受。

2.7 FITS法2004年，Marianna Bialek创立了FITS法，该方法包括两个连续的阶段，一是通过使用不同的肌肉刺激技术，消除矫正运动时三维空间上肌筋膜的限制，二是在功能位建立新的姿势矫正模式[35-36]。Bialek[36]采用FITS法治疗41例AIS患者，平均随访4.8年，Cobb角从治疗前的18.0°±5.4°减小至12.5°±6.3°，ATR从治疗前的4.7°±2.9°减小至3.2°±2.5°，认为FITS可有效矫治早期AIS。

3 小 结

对于AIS，这些运动疗法各有利弊。Schroth法、BSPTS、SEAS在我国开展较多，前两种强调集中训练，后者强调居家训练[23,37]；Dobomed法和Side-shift法主要以二维空间矫治为主，单独使用这两种方法的情况较少，实际运用时需适当增加其他方法，以达到三维矫正的目的；Lyon法强调呼吸训练、三维力学矫正和坐姿控制并配合佩戴支具，目前在我国开展较少；FITS法创立较晚，是其他疗法中多种技术的综合应用。临床上我们应根据患者具体情况选择适宜的治疗方案。