Ⅰ 期子宫内膜癌腹腔镜手术与经腹手术的对比研究

徐 玮 管艺贝 邬艾佳 滕银成 艾志宏

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%，其中以子宫内膜样腺癌最为常见，约占80%；近年来，其发病率在世界范围内呈持续上升趋势[1]。早期子宫内膜癌的首选治疗方式以手术为主，目的在于进行术中病理学检查以了解肿瘤分期，以及切除癌变的子宫组织和潜在的转移病灶，明确影响预后的相关因素，为制订后续的辅助治疗方案提供依据。近年来，随着微创技术的发展与普及，越来越多的妇科医师选择行腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌。已有研究[2-5]显示，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌安全、可行，且与传统的经腹手术具有相似的无瘤生存率和总生存率。本研究通过分析2010年7月—2019年6月在上海交通大学附属第六人民医院妇产科行腹腔镜或经腹手术治疗的170例Ⅰ 期子宫内膜腺癌患者的临床资料和病理学资料，探讨腹腔镜手术在早期子宫内膜癌治疗中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年7月—2019年6月在上海交通大学附属第六人民医院妇产科行腹腔镜或经腹手术治疗，且临床资料和病理学资料完整的Ⅰ期子宫内膜腺癌患者。排除标准：①合并卵巢上皮性癌、输卵管癌，以及转移性癌；②病理学类型为子宫内膜间质肉瘤、浆液性癌、透明细胞癌和小细胞癌等特殊病理学类型；③腹腔镜手术中转开腹者。腹腔镜组病例纳入标准：结合术前辅助检查结果，考虑为早期子宫内膜癌，且未合并严重的心肺系统疾病，可耐受腹腔镜手术操作。经腹组病例纳入标准：符合子宫内膜癌手术指征，子宫>12孕周或经阴道取出子宫困难，合并严重的心肺系统疾病，无法耐受腹腔镜手术操作。两组手术医师均包含至少1名主任医师或高年资副主任医师，以及1名高年资主治医师。按照上述纳入标准，本研究共入组170例患者，其中腹腔镜组100例，经腹组70例。术后肿瘤分期以国际妇产科协会(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO) 2009子宫内膜癌手术-病理分期为标准(即FIGO分期)。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组手术流程 患者在完善全身麻醉后，取膀胱截石位，留置导尿管，经阴道放置举宫器。在脐部位置行气腹针穿刺，充入二氧化碳建立气腹，气腹压力设为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于脐上缘1 cm处以10 mm腹腔镜穿刺器携带0° 镜穿刺置入。于右下腹麦氏点做第2穿刺孔(孔径为5 mm)，左侧髂前上棘内上1 cm处做第3穿刺孔(孔径为5或10 mm)，并取该点与脐部连线的中点做第4穿刺孔(孔径为5 mm)，若盆腹腔重度粘连，必要时取右下腹麦氏点与脐部连线的中点做第5穿刺孔(孔径为5 mm)。仔细探查盆腹腔，留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查。以双极电凝夹闭双侧输卵管峡部，避免因手术造成的肿瘤细胞经输卵管途径转移至腹腔内。超声刀电凝切断两侧圆韧带，辨清输尿管走行后，应用双极和超声刀电凝切断两侧骨盆漏斗韧带，打开阔韧带前后叶和膀胱反折腹膜，下推膀胱，于子宫峡部水平电凝并切断子宫动、静脉；超声刀切断两侧主韧带和骶韧带，环形切开阴道穹窿，经阴道取出子宫和双侧附件，以大量聚维酮碘稀释液和0.9%氯化钠溶液先后冲洗盆腔、阴道断端和阴道。冲洗完成后，缝合阴道断端。在手术台下，以冠状面剖视子宫组织标本，初步判定肿瘤位置及其在肌层的浸润情况，并送冰冻切片行病理学活组织检查(简称活检)。随后系统性切除盆腔淋巴结，并对腹主动脉旁淋巴结行病理学活检，分别装袋取出。术后常规留置盆腔引流管1根。

1.2.2 经腹组手术流程 入手术室后留置导尿管，完善全身麻醉后，取下腹正中切口逐层进腹。手术操作流程基本同腹腔镜手术。

1.2.3 术后处理与随访 两组患者术后常规行抗感染和预防血栓形成治疗，术后48 h内停止使用抗菌药物，合并感染高危因素者可延长至72 h。对已有深肌层浸润或淋巴脉管间隙浸润的患者，术后给予放射治疗(简称放疗)或化学治疗(简称化疗)。出院后1个月，行术后第1次随访，以后每3个月随访1次，至3年后改为每6个月随访1次。随访内容包括详细询问病史、全面的妇科检查、阴道细胞学涂片、肿瘤标志物检测、胸部X线透视检查、腹部和盆腔超声检查，必要时完善腹部CT或MRI检查。术后患者均随访至2019年11月。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况比较 两组间合并症、乳腺癌史、经产、绝经、腹部手术史患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；经腹组患者年龄显著大于腹腔镜组(P<0.05)，腹腔镜组患者BMI显著大于经腹组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

①腹腔镜组中原发性高血压患者28例，糖尿病5例，高血压合并糖尿病8例，高血压合并先天性心脏病1例，高血压、糖尿病合并心房颤动(简称房颤)1例，高血压合并哮喘1例，IgA肾病2例，胆囊结石1例；经腹组中原发性高血压患者12例，糖尿病5例，高血压合并糖尿病5例，高血压合并哮喘1例，高血压合并风湿性心脏病1例，糖尿病合并重度肥胖1例，高血压合并冠心病(PCI术后)3例，房颤2例，高血压合并高脂血症1例。与腹腔镜组比较：②P<0.05

2.2 两组患者术后细胞学和病理学检查结果比较 两组患者术后的腹水或腹腔冲洗液细胞学检查均呈阴性。两组患者术后不同FIGO分期和肿瘤细胞分化程度患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后病理学检查结果比较 [n(%)]

2.3 两组患者围手术期情况比较 两组间手术时间、术后住院天数、淋巴结切除数、淋巴脉管浸润患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。腹腔镜组患者术中出血量显著少于经腹组(P=0.002)。腹腔镜组中7例(7.0%)患者发生术后并发症，分别为淋巴囊肿2例、下肢静脉血栓5例；经腹组9例(12.9%)患者发生术后并发症，分别为术后不完全性肠梗阻2例、下肢静脉血栓5例、淋巴囊肿1例、尿路感染1例。两组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组16例(16.0%)患者术后行辅助治疗，分别为放疗6例、化疗3例、放疗+化疗7例；经腹组13例(18.6%)患者行术后辅助治疗，分别为放疗4例、化疗5例、放疗+化疗4例；两组术后行辅助治疗的患者比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者围手术期情况比较

2.4 两组患者术后随访和预后情况比较 腹腔镜组患者术后随访时间范围为5～63个月，平均随访时间24.7个月。随访结果显示，98例(98%)患者无瘤存活；2例(2%)患者复发死亡。其中，1例为58岁的患者，病理学检查提示子宫内膜样腺癌，侵及子宫浅肌层，术后27个月肿瘤复发于右侧髂血管并死亡；另1例为49岁的患者，病理学检查提示子宫内膜样腺癌Ⅰ级，侵及子宫浅肌层，术后52个月肿瘤复发于肠管和肠系膜。

经腹组患者术后随访时间范围为11～78个月，平均随访时间37.4个月。随访结果显示，69例(98.6%)患者无瘤存活；1例57岁的患者病理学检查提示子宫内膜样腺癌Ⅰ级，侵及子宫浅肌层，术后58个月肿瘤复发于左侧输尿管下段，再次行经腹手术治疗。两组患者复发率和生存率的差异无统计学意义(P值均>0.05)。

3 讨 论

1994年，Childers等[6]报道了腹腔镜技术治疗子宫内膜癌的独立研究，证实微创技术治疗妇科恶性肿瘤具有可行性。自此，妇科医师逐渐开展各种妇科恶性肿瘤的微创治疗。子宫内膜癌的治疗以手术为主，可辅以放疗、化疗和激素治疗等。手术治疗的目的在于切除癌变的全子宫和已发生转移或可能存在的病灶，同时进行完整的手术病理学分期检查。在腹腔镜器械齐全，且手术医师技术娴熟的情况下，腹腔镜手术是早期子宫内膜癌安全、可行的治疗方式，其术式包括腹腔镜全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术，以及腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。将腹腔镜手术与经阴道手术的优点相结合，进一步提高了手术的安全性和有效性。腹腔镜手术主要应用于Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜癌患者，Ⅲ期和Ⅳ期子宫内膜癌术中需行减瘤手术，故不宜行微创治疗[7]。故术前需综合评估子宫内膜癌患者的年龄、全身情况、有无内外科合并症，以及肿瘤的病理学类型等，对具有微创手术指征的患者进行腹腔镜手术。

既往研究[2-5]结果表明，腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌安全、可行，且与传统的开腹手术具有相似的无瘤生存率和总生存率。腹腔镜手术流程与开腹手术类似，与开腹手术相比，其具有创伤小、术后疼痛程度轻、住院时间短等优点[8-13]。本研究结果显示，腹腔镜组术中出血量显著少于经腹组，其原因可能与腹腔镜本身的优势，以及应用能量器械等因素有关。与经腹手术相比，腹腔镜手术具有放大作用，术野更清晰；且随着能量器械的更新和升级，微创手术的器械在术中切割肿瘤的同时也可进行彻底的止血。Ghezzi等[2]报道显示，腹腔镜手术后并发症的发生率显著低于开腹组，但手术时间显著长于开腹组。也有研究[14]结果显示，两种手术方式术后并发症的发生率差异无统计学意义。

目前，对于腹腔镜手术是否增加子宫内膜癌的播散尚存争议，其可能的发生机制包括[15-16]：手术操作时肿瘤细胞直接接触穿刺口和阴道断端，造成转移；腹腔镜手术时自动充气形成气腹，二氧化碳气流在腹腔内流动，引起肿瘤细胞播散、种植；肿瘤细胞处于雾化状态也可加速转移；二氧化碳改变肿瘤细胞内外的pH值，降低腹腔局部防御能力，促进肿瘤细胞的生长。因此，为了尽可能地减少肿瘤细胞的播散、转移，术中应严格遵循无瘤的手术操作原则，减少腹腔镜穿刺器进出穿刺孔的次数，手术标本应装袋隔离，并分层缝合穿刺口关闭腹膜。由于腹腔镜手术大多经阴道放置举宫器，置入举宫器前须了解宫腔深度，避免因子宫穿孔造成肿瘤细胞盆腹腔播散。

淋巴脉管浸润是影响子宫内膜癌患者预后的重要因素，为术后选择辅助治疗的依据。然而，目前已有学者报道，腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌更易发生假性脉管浸润(pseudo vascular invasion,PVI)，通常是因手术方式或人为操作等影响因素诱发，如将肿瘤细胞团通过物理方式挤压进入脉管腔内。Krizova等[17]的一项回顾性研究发现，腹腔镜手术患者淋巴脉管浸润发生率与开腹患者的差异无统计学意义，但PVI的发生更为常见。而Tinelli等[18]的研究结果显示，置入举宫器的腹腔镜手术不会使子宫内膜癌患者的脉管内癌栓的发生率和术后复发率增加。本研究结果显示，两组间淋巴脉管浸润患者比例的差异无统计学意义，此结论也支持了上述观点。在临床治疗过程中，淋巴脉管浸润和PVI的鉴别诊断需要专业的病理科医师综合判断，其对两者病理学特点的认知程度和对诊断判断的正确与否起到决定性作用。故正确辨别PVI，避免过度诊断、过度治疗，对提高患者的生存率和生活质量具有重大意义。

复发率和生存率是评价手术安全性和有效性的重要随访指标。对于手术疗效和远期预后，已有的研究[9-11]结果显示，腹腔镜手术与开腹手术的术后复发率和生存率相似。本研究结果显示，两组患者术后复发率和生存率的差异均无统计学意义。但本研究的病例数有限、随访时间较短，仍有待大样本、前瞻性、随机对照研究进一步验证。

综上所述，本研究结果提示，对于Ⅰ期子宫内膜癌患者而言，腹腔镜手术与经腹手术治疗的有效性和安全性等价，而腹腔镜手术具有腹壁创伤小、术中出血量少、术后恢复快等优点。因此，微创手术可作为治疗早期子宫内膜癌患者的常规术式，但其远期疗效仍有待进一步研究确证。