表现为颈肩痛的胆管癌合并腹壁脓肿一例

青艾伶 叶 菱 刘 慧 陈 璐

1 临床资料患者女，72岁，因“双侧颈肩痛1月余”入院。患者1个多月前无明显诱因下出现双侧颈肩部针刺样疼痛不适，活动后加重，休息后可缓解。于当地医院就诊，给予口服止痛药物(具体不详)后，疼痛无明显缓解。患者曾就诊于四川大学华西医院肝脏外科，诊断为“胆管癌”。此次入院体格检查：压顶试验、引颈试验、双侧臂丛牵拉试验均为阴性，双上肢肌力正常，深浅感觉无减退；腹壁正中见直径约2 cm硬质小脓肿，未见破溃和流脓，周围皮肤发红，皮温稍高，压痛明显，无波动感；右侧肋区腹部稍膨隆，可扪及肿大的肝脏；双下肢凹陷性水肿。颈肩部疼痛VAS评分：疼痛期5～6分，缓解期2～3分。入院后实验室检查：白细胞计数14.1×109/L，中性粒细胞比例0.794，血红蛋白101 g/L；白蛋白26.9 g/L，CRP 134 mg/L；CA19-9>1 000 U/mL，CEA 14.6 μg/L。心电图检查结果未见异常。颈椎增强CT检查示：颈胸椎和颅骨见散在斑片状低密度影，肿瘤转移待排。腹部超声检查示：左肝内胆管结石伴扩张，左肝内不均匀改变；双侧胸腔积液；腹壁软组织肿胀伴深部杂乱回声区。全身骨扫描示：L2椎体侧缘骨代谢增高灶，结合CT检查结果，考虑为肿瘤骨转移。综上，此次入院诊断为胆管癌，中度癌痛，腹壁脓肿。

患者入院后当日，腹壁脓肿在活动后发生破溃，破口约2 cm，流出灰白色恶臭脓液。请感染科、烧伤美容科、胰腺外科急会诊，见中上腹约10 cm×5 cm大小脓肿，探及脓腔深约5 cm。考虑为腹壁脓肿，于局部麻醉下行腹壁脓肿清创引流术，术后根据脓液的细菌药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物行全身抗感染治疗，并予局部换药、控制血糖和营养支持等治疗。术后当日行腹部增强CT检查示：肝内外胆管扩张伴胆总管结石，肝脏左外叶未见显示，残肝左内叶区域见低密度影斑，边缘环状强化，脓肿可能性大(不排除合并肿瘤)；病灶与前胸腹壁交界区皮下脓肿相通，局部窦道形成(图1)。患者自诉术后次日颈肩部疼痛较入院时明显缓解，疼痛VAS评分为1～2分。术后第3天，患者病情好转出院。随访至今，患者双侧颈肩部疼痛好转无复发，疼痛VAS评分0分。目前仍继续抗肿瘤治疗。

图1 腹壁脓肿清创引流术后当日腹部增强CT示局部窦道形成(白色虚线圈所示)

2 讨 论颈肩部疼痛在普通人群中的发病率较高。有研究[1-2]显示，11.0%～14.1%的工人因颈部疼痛导致功能受限，肩部疼痛约占所有肌肉骨骼疾病的16%。根据病因将颈肩部疼痛分为5类[3]：原发性颈部病变、原发性肩关节病变、神经系统疾病、肌肉和结缔组织疾病、非神经肌肉骨骼疾病。本例患者以颈肩痛发病，颈椎增强CT检查示颈胸椎和颅骨散在斑片状低密度影，但患者无神经系统和神经根损伤症状，颈部神经系统体格检查阴性，可以排除由肿瘤骨转移引起的颈肩部疼痛。患者入院时心电图检查未见异常，亦无胸痛、咳嗽、胸闷等不适，可排除由心脏疾病、胸膜炎等非神经肌肉骨骼疾病引起。因患者有胆管癌病史，易被误诊为胆管癌引起的颈肩部放射性疼痛。患者入院体格检查时见腹壁2 cm硬质无破溃脓肿，无波动感、无发热等全身不适，未引起足够重视。当脓肿破溃行腹壁脓肿清创引流术后疼痛明显缓解，从而排除由胆管癌引起的放射性疼痛。

本例患者为胆管癌合并腹壁脓肿，Goodwin等[4]报道，肝胆疾病易引起右肩部的放射性疼痛，恶性肿瘤发生颈椎骨转移时也可能发生颈肩部疼痛。国内外已有多例由恶性肿瘤颈椎骨转移引起颈肩部疼痛被误诊为颈椎病的报道[5-6]，通过病史分析、颈椎CT或MRI检查可对原发性颈椎病与肿瘤骨转移进行鉴别。由腹壁脓肿引起的颈肩部疼痛在临床较少见，根据本例患者的病史，临床医师的诊断更倾向于胆管癌引起的癌性疼痛或放射痛可能，但根据影像学检查结果考虑肿瘤全身多处转移，癌性疼痛应更剧烈持久，且夜间可能加重，与患者此次颈肩部疼痛的特点不符；行腹壁脓肿清创引流术后患者颈肩部疼痛明显缓解，提示疼痛与腹壁脓肿有关，而非由胆管癌引起。分析本例患者颈肩部疼痛的原因可能与巨大的胸腹壁脓肿，持续性刺激牵拉膈肌神经纤维反射有关。膈神经属于颈丛神经肌支，来源于颈丛神经的C3至C5，而颈肩部的神经多由C3至C5神经支配。当胸腹壁压力使膈肌上抬和膈下穹隆扩张，能使膈肌纤维受到牵拉，刺激膈神经反射性引起颈肩疼痛[7-8]。

颈肩部疼痛患者常就诊于疼痛科，疼痛科医师常以患者主诉和基础疾病为主要诊治目标，易忽略由腹壁病变引起的反射性疼痛。本例患者以颈肩部疼痛为主要症状，在腹壁脓肿破溃前易漏诊或误诊，影响腹壁脓肿的治疗时机，而腹壁脓肿严重时造成的感染性休克可危及患者生命。在临床工作中，对表现为颈肩部疼痛的疾病进行诊断和治疗时，临床医师应仔细询问患者的病史、疼痛性质和发作规律，进行详细且全面的体格检查，既要考虑常见疾病，也要考虑罕见病。配合必要的实验室检查、X线摄片、CT、MRI、超声等检查以进一步明确病因和诊断，选择适宜的治疗方案，切实减轻患者的痛苦，改善其预后。

综上所述，颈肩部疼痛是临床最常见的症状之一，可由多种疾病引发，病因较复杂。导致颈肩部疼痛的病因不同，治疗方法亦不同。临床医师应加强对颈肩部疼痛的认知，减少误诊和漏诊，进一步提高其临床诊疗水平。