防拔管保护鼻罩在胃癌术后非计划性拔管高危患者中的应用

袁海娟 柏基香 穆晓燕 孟婷

非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管[1]。目前我科收治的胃癌患者，术后需要较长时间经一侧鼻腔留置胃管和（或）鼻肠管，以达到胃肠减压、引流消化液及血液、减轻吻合口张力、促进胃肠功能恢复，以及术后给予肠内营养支持的目的[2]。但在留置管道过程中，患者由于咽喉部异物感及疼痛不适、鼻部黏膜受压破损、术后谵妄、家属看护不当、约束有效性和依从性差等原因常导致胃管和（或）鼻肠管移位脱落或拔管事件的发生[3]。胃管移位会影响胃肠减压的效果，如果意外拔除，不能及时吸出胃肠内气体和液体，降低胃肠道压力，有效改善胃肠壁血液循环，不利于消化道功能的恢复及吻合口愈合[4]。同时因胃肠吻合口尚未愈合，重新置入胃管会增加吻合口瘘的风险[5]。由于鼻肠管移位或意外拔除，早期的肠内营养无法安全实施，严重影响患者治疗及预后[6]。为了降低胃癌手术后患者鼻胃（肠）管非计划拔管事件发生，保证患者安全，促进患者康复，笔者设计并制作了防拔管保护鼻罩，用于UEX 高危患者取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1—12月于医院胃肠外科行胃癌根治术的UEX 高危患者100 例作为研究对象，其中男68 例，女32 例；年龄67 ～81 岁，平均73.96±10.72 岁；文化程度：初中及以下83 例，高中及以上17 例；术后仅留置鼻肠管61 例，单侧鼻腔同时留置胃管和鼻肠管39 例；躁动分级Ⅰ级36例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级2 例，Ⅳ级0 例，无躁动54 例[7]。将2019年1—6月行胃癌根治术的UEX 高危患者51 例作为对照组，将2019年7—12月行胃癌根治术的UEX 高危患者49 例作为干预组 。两组患者术后均佩戴由我科统一制作的约束手套。两组患者的基线临床资料比较 差异均无统计学意义(P＞0.05) 。

1.2 干预方法

本研究两组患者术中均留置同一厂家、同一管径、同一材质的胃管或鼻肠管；术后均采用3M 胶带进行鼻胃（肠）管二次固定，鼻翼部均采用分叉交织法固定，耳垂或面颊部均采用高举平台法固定，3M 胶带每周更换2 次，当潮湿、卷边随时更换；术后6 h 均给患者使用薄荷水进行咽喉部喷雾，2 h 1 次，以促进患者舒适度。

1.2.1 对照组责任护士在患者术后2 h 内使用我院管道护理学组设计的“患者非计划拔管风险评估表”对患者进行风险评估，筛查出UEX 高危患者。对UEX 高危患者采取的预防措施包括做好引流管的观察与交接；发放引流管护理健康教育单，让患者及家属了解管道滑脱的危险性；要求家属24 h 床旁陪护，教导照顾者活动时注意保护管道；床头挂牌告示预防管道滑脱标识；鼻胃（肠）管实行双固定，定时薄荷水喷雾减轻患者咽喉部不适；落实疼痛管理，患者疼痛评分在4 分以下；与家属签署约束知情同意书，给患者佩戴约束手套。

1.2.2 干预组责任护士在患者术后2 h 内使用我院管道护理学组设计的“患者非计划拔管风险评估表”进行风险评估，筛查出UEX 高危患者。UEX 高危患者在执行对照组预防措施基础上，加用防拔管保护鼻罩，当患者再次经“患者非计划拔管风险评估表”评定为UEX中危及以下时，方可撤除保护鼻罩。

1.2.2.1 制作方法 防拔管保护鼻罩包括主罩体与鼻部罩体部分，为透明塑料制成，导管部分为硬质塑料，主罩体与鼻部罩体部分为变形可恢复的柔性塑料。主罩体为可罩覆口鼻的盖体结构，主罩体上设置有突起的鼻部罩体，对应使用者鼻部位置，鼻部罩体内部与主罩体联通，鼻部罩体上设置有导管，导管为突出于鼻部罩体表面的中空圆管结构，导管联通至鼻部罩体内部；主罩体下部设置有窗口，窗口为贯通主罩体的开口，窗口宽度不小于3 cm，高度不小于2 cm，对应使用者嘴部位置；主罩体开口处两侧对称设置有连接耳，连接耳上连接绳体用于佩戴整个防拔管保护鼻罩。见图1。

1.2.2.2 使用方法 使用前护士取得患者家属理解和配合，将经过消毒的鼻罩扣盖于患者口鼻及下颌处，导管对准患者鼻腔，窗口对准患者嘴部，保证患者口鼻通气顺畅，将连接耳系带绕于枕部，调节系带松紧度，以容纳1～2 指为宜。使用过程中，护士加强患者病情观察，观察鼻罩佩戴有无移位，患者呼吸有无异常，面颊、耳后有无压力性损伤发生等，一旦出现异常情况，立即采取应对措施。

1.3 观察指标

观察两组患者鼻胃（肠）管非计划拔管率、管道移位率、二次置管率、吻合口瘘发生率、平均住院日、住院费用。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

图1 防拔管保护鼻罩

2 结果

干预组患者鼻胃（肠管）非计划拔管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；管道移位率、二次置管率、吻合口瘘发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者平均住院日短于对照组 ,平均住院费用低于对照组,组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05） 。见表1、表2 。

表1 两组患者临床观察指标比较

表2 两组患者平均住院日、住院费用比较

3 讨论

3.1 非计划性拔管是护理风险管理不容忽视的重点问题

目前，手术切除仍然是临床治疗胃癌的首选手段[8]。胃癌术后常留置多种管道，包括胃管、鼻肠管、腹腔引流管、尿管，其中胃管、鼻肠管属于I 类导管，即高度风险管道[9-10]。由于患者及家属对留置胃管及鼻肠管的相关知识认知不足、管道留置带来咽喉肿痛、异物感等不舒适的主观感受、管道固定方法不科学、潜在风险预见不足、高危时间段重视不够、患者意识改变等因素，导致鼻胃（肠）管移动脱落及患者自主拔管现象仍屡见不鲜。非计划性拔出鼻胃（肠）管是护理风险管理不容忽视的重点问题[11]，其直接关系到患者的安全和预后，UEX 一旦发生可能造成患者预后不良，延长住院时间，增加患者住院费用，甚至导致患者死亡，带来医患纠纷的隐患。目前UEX 已经成为评价医院医疗护理质量的一个重要指标[12]，护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理的负面影响，积极寻找有效的护理干预措施，对高危UEX 患者实施评估、监控并提供有效的防范措施。

3.2 佩戴约束手套并不能明显降低UEX 高危患者拔管率

针对胃癌术后UEX 高危患者，临床上在采取低、中危预防措施基础上，常采用约束手套对患者双手进行约束，限制患者手部拳曲和运动，防止鼻胃（肠）管自行拔除。但部分患者和家属佩戴依从性较差，或未能有效佩戴手套；少数患者术后躁动会用力挣脱手套；部分家属到了夜间疲倦看护不当，患者睡梦中自行取下手套，无意识状态下会拉扯鼻胃（肠）管，导致鼻胃（肠）管移位或脱落。对照组结果显示，发生鼻胃（肠）管拔管8 例，管道移位3 例；二次置管2 例；术后吻合口瘘发生2 例。说明仅佩戴约束手套并不能明显降低UEX 高危患者拔管率。

3.3 防拔管保护鼻罩设计结构简单，方便护理人员临床使用

防拔管保护鼻罩作为隔断，将鼻腔外露部分的鼻胃（肠）管与外界隔开，对于UEX 高危患者，起到双保险作用。其次，本工具设计结构简单，方便佩戴，固定后不易滑脱，不增加护理人员的劳动强度。本护理用具应用透明材料制作而成，便于临床护理人员观察患者面色、呼吸情况。另外，该护理用具无毒耐用，清洗消毒方便，成本低。

3.4 使用防拔管保护鼻罩提升管道护理安全，促进患者康复

干预组术后在落实常规预防措施的基础上加用防拔管保护鼻罩，将鼻胃（肠）管外露鼻腔部分有效遮挡保护，即使各种原因所致患者约束手套佩戴无效，患者双手也不可能轻易触碰到鼻胃（肠）管，或者当患者想扯掉鼻罩拉拽鼻胃（肠）管时，看护者容易发现患者拔管动机，能及时阻止。干预组仅发生非计划拔管1 例，少于对照组；管道移位、二次置管、吻合口瘘均为零。防拔管保护鼻罩的使用在一定程度上提升患者管道护理安全，促进患者术后恢复，缩短了患者的住院时间。