张娟娟
有研究显示,多重耐药菌(MDROS)感染具有复杂性和难治性、传播速度快等特点,可导致病死率和发病率升高,增加患者住院费用。MDROS指的是对临床中使用3 类或以上抗菌药物同时出现耐药性的细菌。重症监护病房(ICU)是医院感染MDROS 较为集中的主要科室,有呈逐年增加的趋势[1]。对于ICU 中的重型颅脑损伤昏迷患者来说,其免疫功能低下,往往合并有基础疾病, ICU 侵入性操作较多、抗菌药物使用较普遍且时间相对较长,导致ICU 院内感染发生率高出普通病房5~10 倍[2]。本研究调查重型颅脑损伤昏迷患者MDROS 感染现状,并分析肺部MDROS 感染影响因素,以此为临床ICU 防控提供参考依据。
选取2019年5月—2020年2月医院ICU 收治的重型颅脑损伤昏迷患者106 例作为观察对象。纳入条件:影像学检查结果均符合ICU 颅脑损伤相关诊断标准[3-5];格拉哥昏迷评分(GCS)为3~7 分;均进行颅内血肿清除术。排除条件:合并糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、慢性支气管炎及风湿性心脏病等;合并中枢神经系统疾病及泌尿系统疾病等;合并消化道疾病。106 例患者中男65 例,女41 例。年龄32~71 岁,平均51.5±4.3 岁。
采集ICU 重型颅脑损伤昏迷患者痰液等作为临床样本行细菌培养及药敏试验[6]。将上述临床样本于沙宝罗琼培养基接种上,预先确保无其他菌株污染,放置在37℃细菌培养箱中48 h[7]。后取单个菌落,用5 ml 无菌蒸馏水将浊度调至0.5 麦氏单位,取其20 μl 细菌混悬液,加PBMI 1640 培养液至11 ml,充分混合后转移至Sensititre Yeast One 显色药敏板,每孔100 μl,后密封置于37 ℃环境中卵育48 h[8-9]。依据我国临床检验操作规程鉴定。
采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据,单因素分析时,计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验;多因素分析采用Logistic 回归模型。检验水准α=0.05,P<0.05 为差异有统计学意义。
ICU106 例重型颅脑损伤昏迷患者中合并肺部MDROS 感染的发生率为13.21%(14/106)。14 例患者送检的样本中共分离检出MDROS 45 株,其中革兰阴性(G-)杆菌32 株(71.11%),革兰阳性(G+)球菌 13 株(28.89%)均为耐甲氧西林金葡萄菌,并未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌。
单因素分析结果显示,重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染与年龄、合并基础病、合并胸部外伤、气管切开及抗菌药物使用不合理有关(P<0.05)。见表1。
表1 重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的单因素分析
以是否发生感染为因变量,单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量,进行多因素Logistic回归分析。分析结果显示,合并基础病、合并胸部外伤、气管切开及抗菌药物使用不合理是重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的主要影响因素(P<0.05)。见表2。
表2 重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的多因素Logistic 回归分析
本研究中病例共检出5 种MDROS,出现在不同器官中。重型颅脑损伤昏迷患者入院后行开颅手术治疗者居多,入住ICU 后病情危重,开颅手术创伤性较大,侵入性损伤较多,此类患者属于院内感染的高发人群。加之患者入住ICU 后往往需进行机械通气、导尿、中心静脉置管或存在脑脊液漏、脑脊液引流、颅内压监测[10-11]。通过分析发现,合并基础病、合并胸部外伤、气管切开、压力性损伤及抗菌药物使用不合理为ICU 风险管理期间重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的影响因素。原因如下:①重型颅脑损伤昏迷患者中合并严重基础疾病者,机体处于高代谢的负氮平衡状态,免疫能力低下,抗感染能力相对较弱,致使其易感MDROS。②气管切开会直接损害重型颅脑损伤昏迷患者的呼吸道黏膜,并对其机体防御系统产生破坏,导致病原菌极易侵入患者呼吸道,造成肺部感染。而长期吸烟饮酒,则降低患者呼吸道及血液的抵抗力,增加MDROS 感染的风险性[12]。③合并胸部外伤,会因疼痛导致咳嗽及乏力等症状,无法有效排痰,增加感染风险。④抗菌药物使用不合理。如长时间使用、先后更换抗菌药物种数≥3 种、联合使用抗菌药物≥3 种,不合理联合用药与 MDROS 感染明显相关,其对菌株产生筛选作用,诱导耐药基因突变、改变膜通透性、激活外排泵系统、靶位改变、诱导生物膜形成等,造成多重耐药性的产生[13],高水平耐药株的出现和流行,进而诱发重度颅脑损伤昏迷患者 MDROS 感染。
针对上述影响因素,科室需定期对ICU 护理人员进行核心护理能力、职业道德、风险意识等培训;加强对护理人员日常护理操作技能及知识的考核,尤其是新入职护士,定期组织相关专业的技能培训等;组长积极组织专人进行带教,熟悉相关工作制度,并能正确使用抢救仪器、微量输液泵、呼吸机及吸引器等,同时能熟练掌握ICU 护理重症患者的方法,定期思想教育,增强护士自身职业价值观及责任感。严格按照ICU 消毒隔离制度执行护理工作,加强护理人员手卫生管理、病房环境、设备管理,定期消毒清洁,护理工作中严格无菌操作,同时禁止非医护人员出入。严格按照ICU 患者输血管理制度执行,遵医嘱输血前,仔细核对患者信息,保障输血安全性。对年龄相对较大患者,早期加强营养管理,提高机体抵抗力,避免因过多侵入操作而增加感染概率;患者刚入住ICU 时即为其行护理风险评估。对于气管切开患者,保持气道湿化,按需吸痰;采用冲洗型气管套管,以免呕吐物、反流物堆积于声门、气囊之上,导致吸入性肺炎的发生[14];如若导管内存有痰痂或血痂,采用无菌气管内芯条疏通,如若疏通失败则为其更换导管[15];给患者讲解各个留置管道的必要性及目的、意义。抗生素的使用需严格掌握应用指征,即配合医师依据患者的症状、体征及微生物检验结果,明确病原菌类型后针对性用药,合理性使用抗菌药的种类、剂量、给药途经、间隔时间及疗程等,避免无指征联合用药、局部用药[16];预先了解其药物过敏史、既往病史、现病史等,以免其穿刺皮肤出现皮疹或红肿等,一旦出现则立即停药,告知医生处理。加强皮肤管理,每2h翻身拍背1 次;预防长期卧床造成压力性损伤;预防肠道菌群失调造成的腹泻型尿布性皮炎,最终降低肺部MDROS 感染的概率。
综上所述,本研究发现年龄、合并基础病、合并胸部外伤、气管切开及抗菌药物使用不合理均为重型颅脑损伤昏迷患者肺部MDROS 感染的影响因素,因此需针对影响因素及MDROS 病原菌类型给予针对性预防及治疗,以此降低感染率。