以同侧眼睑下垂为临床表现的丘脑梗死1例报告

姜 园，王 霞，胡建军，李 蕾，刘 芳，何志义

丘脑梗死是临床发病率较低的脑血管疾病[1]，由于丘脑解剖学结构及血液供应复杂，不同类型的丘脑梗死患者可能有不同的临床表现，本文报道1例临床罕见的以同侧眼睑下垂为唯一临床表现的丘脑梗死。

1 临床资料

患者，男性，63岁。以“发现右眼睑下垂3 h”为主诉入院。缘于入院前3 h患者家属发现患者右眼睑下垂，无肢体活动不灵及言语不清，无头晕、头痛，无视物旋转及视物重影，症状持续无缓解，急来我院急诊就诊，行头部CT检查示“腔隙性脑梗死”，行MR+DWI示丘脑新发脑梗死，为求进一步诊治收入病房治疗。病来无神志不清、无抽搐，无口角歪斜及口角流涎，无饮水呛咳及吞咽困难，无面部无汗等情况，饮食睡眠可，大小便正常。既往史：平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。个人史：吸烟30 y，10支/d，无嗜酒及其他不良嗜好。无家族遗传病史。查体：神志清楚，言语流利，查体配合，记忆力、定向力、计算力正常，双眼球各方向运动充分，无眼震，双瞳孔等大正圆，D3.0 mm，光反射灵敏，右眼睑下垂，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射存在，双侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在，共济协调，双侧肢体痛温觉正常，Babinski(L-，R-)。辅助检查：入院心电图正常，血清同型半胱氨酸：92 μmol/L，余化验检查未见明显异常，影像学检查：头部MR+DWI：右侧丘脑、双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心区见多发斑点状长T1、长T2信号，在FLAIR序列上呈高信号。双侧侧脑室前后角周围脑白质可见对称性斑片状长T1、长T2信号影。脑室系统略扩张，脑沟裂池稍增宽加深，中线结构居中。头部DWI弥散成像：右侧丘脑见小斑片状弥散受阻高信号，于ADC图呈低信号(见图1)。头部MRA：双侧椎动脉不对称，右侧椎动脉较左侧纤细，右侧大脑中动脉M2段、右侧椎动脉远端血管狭窄。基底动脉迂曲。颈动脉彩超提示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块(多发)；双侧椎动脉管径不对称，右侧椎动脉管径较左侧纤细，右侧椎动脉开口处斑块伴狭窄(狭窄率50%～69%)(见图2)。临床诊断：急性丘脑梗死。予以患者抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改善循环等对症治疗。出院时患者仍有右眼睑下垂(见图3)。3个月后电话随访患者症状完全好转。本例患者的临床资料及国外报道其他病例资料(见表1)。8例患者中，均没有瞳孔受累，7例患者表现为病灶同侧眼睑下垂，1例患者表现为双侧眼睑下垂，病灶对侧为重；5例患者为丘脑结节动脉供血区梗死，3例患者为丘脑旁正中动脉供血区梗死；1例患者存在意识障碍；3例患者存在记忆力、计算力、定向力减退，反应迟钝；2例患者合并病灶对侧肢体偏瘫；2例患者合并病灶对侧中枢性面瘫；1例患者有垂直凝视麻痹及复视。1例患者存在构音障碍。1例患者存在步态障碍。

2 讨 论

丘脑有4支供血动脉，分别为丘脑结节动脉、丘脑旁正中动脉(亦称丘脑穿通动脉)、丘脑膝状体动脉和脉络膜后动脉，其中丘脑旁正中动脉从大脑后动脉P1段发出，丘脑膝状体动脉和脉络膜后动脉均起源于大脑后动脉P2段，丘脑结节动脉起源于后交通动脉近端1/3处。丘脑结节动脉供应丘脑前内侧核团和前外侧核团，还供应丘脑前核、膝状体核、腹前核、部分腹外侧核、背内侧核腹极和内髓板腹侧。本病例患者磁共振影像示右侧丘脑前内侧梗死，该区域为丘脑结节动脉供血，丘脑前内侧区域梗死通常表现为认知功能障碍、意识水平改变、行为异常、人格改变、失语和视觉忽视等症状。而本病例临床表现仅为同侧上睑下垂，此类型丘脑梗死十分罕见，国内外报道较少，但目前发病机制尚不完全清楚，查阅文献总结可能的机制如下。

2.1 特定的核上通路中断所致同侧眼睑下垂[2～5]。支配提上睑肌核上通路的解剖学基础尚不明确，丘脑可能在从皮质中央前回面部运动区经内囊后支至提上睑肌核的通路中起到至关重要的作用[2]。中央前回运动区接受丘脑腹前核、腹外侧核、腹后核的纤维，发出的纤维组成锥体束，至脑干一般躯体运动核、特殊内脏运动核和脊髓前角[8]。其中丘脑腹外侧核及腹前核与中央前回面部运动区存在相互作用[2]，并且丘脑前核和腹前核经扣带回至额叶的Brodmann 6区存在弥漫性皮质投射[2,4]。由此可推测，丘脑梗死导致同侧上睑下垂的原因可能是由于支配提上睑肌的核上通路中断所引起[2～5]。此外右侧大脑中央前回核上中枢比左侧的对应中枢更占优势，因此脑卒中引起的上睑下垂在右半球比左半球更常见[4]。

表1 8例丘脑梗死致眼睑下垂的临床资料

图1 AB示右侧丘脑可见长T1、长T2信号，CD示右侧丘脑弥散受阻高信号，ADC示低信号

图2 示MRA示右侧大脑中动脉M2段及右侧椎动脉狭窄

图3 示患者右(患侧)眼睑下垂

2.2 可能为霍纳综合征的部分临床表现[2,4,5,9]。霍纳综合征是由交感神经中断引起的，交感神经起源于下丘脑后部，任何位于下丘脑和眼之间的眼交感神经通路的损伤都可能导致同侧霍纳综合征。一方面，在解剖结构上，下丘脑后部与丘脑前部接近，当丘脑前部发生梗死时可能会波及下丘脑后部，从而出现霍纳综合征[9,10]；另一方面，有报道提到约30%～40%人群中，下丘脑后部和丘脑存在共有动脉[10,11]，下丘脑后部由丘脑结节动脉和旁正中动脉共同供血[11]，任何一个血流的中断都可能导致完全或部分的霍纳综合征[4]。也有报道称霍纳综合征与丘脑出血有关，可能是由于水肿的占位效应压迫至下丘脑所致[12,13]。丘脑梗死致同侧上睑下垂目前报道较少且机制不明，临床易被忽视或误诊。通过该病例的分析及有关文献的学习提高临床医生对丘脑前内侧梗死的认识，在临床工作中应避免误诊、漏诊。