以“脑梗死(右侧大脑中动脉皮质支闭塞)”为罕见诱因的部分脑静脉窦血栓形成1例报告

余爱勇，赵迎春，杨 柳，陈 晟，刘 凯，赵玉武

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)是一种严重的颅内静脉系统少见病，虽然有MRV等确诊的手段，但是MRV不能像MRI一样作为常规筛查手段，所以其漏诊率高。CVST发病前多数存在诱因，寻找到准确的诱因是发现该病、帮助诊断的重要线索之一。目前CVST公认的诱因众多[1]，唯独未见以“脑梗死”作为诱因起病者，本例患者先后出现了两种独立的神经功能缺损症状，为寻求病因，行脑血管造影时，意外发现上矢状窦内前半部分血栓形成。探索罕见诱因，以期加深对CVST的认知。

1 临床资料

患者，女性，66岁，因“右下肢乏力7 d，左上肢乏力6 d”入院。2020年7月25日患者出现右下肢乏力，右下肢走时稍拖沓；2020年7月26日患者出现左上肢乏力，持物稍不稳，予以针灸治疗，症状逐渐加重;2020年7月31日，患者出现左上肢不能抬起;2020年8月1日住院。既往：2016年7月被诊断为“糖尿病”，口服二甲双胍片+吡格列酮+饮食控制，监测空腹血糖在5～6 mmol/L之间。既往有高血压病史17 y，最高血压为180/105 mmHg，平时服用非洛地平片+替米沙坦氢氯噻嗪片，血压控制在130/80 mmHg。2018年7月开始出现间断心慌、胸闷，出汗，有心律失常病史，平时服用普罗帕酮。有肾功能不全病史，2018年9月12日因白内障手术治疗。2 y前患者持续出现躯干、四肢散在皮疹，脱屑、破损。2个弟弟均有高血压病史。入院查体：血压160/90 mmHg，神清，气平，精神可，查体合作，语言流利，对答切题，时间、地点、人物定向力正常，计算力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在。眼球各向活动好。左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，颈软，右下肢近端、远端肌力4+级，左上肢近端、远端肌力0级，左上肢肌张力降低。双侧肢体和躯干针刺觉对称，双侧病理反射阴性，双侧腱反射()，跟膝胫试验阴性，指鼻试验阴性，反复轮替试验阴性，克氏征、布氏征阴性。NIHSS评分6分。辅助检查：红细胞沉降率24 mm/h↑。葡萄糖6.62 mmol/L↑，TNT 15.53 pg/ml↑。肿瘤全套：鳞状细胞癌相关抗原19.7 ng/ml↑。神经元特异性烯醇化酶18.9 ng/ml↑。血栓弹力图：血库Angle角75.8度↑，MA值71 mm↑。尿素9.38 mmol/L↑，肌酐91.87 μmol/L↑，乙肝表面抗体、E抗体和核心抗体阳性。免疫球蛋白及补体、抗核抗体、抗nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA、抗RO-52、抗SSB、抗SCL-70、抗PM-SCL、抗Jo-1、抗CENP-B、抗PCNA、抗双链DNA、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗线粒体抗体、ANCA、抗肾小球基底膜抗体、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体(IgG)阴性。抗凝血酶Ⅲ，蛋白C/S，血红蛋白电泳正常。因子V Leiden，JAK 2突变，凝血酶原基因突变以及阵发性夜间血红蛋白尿为阴性。血凝、BNP和艾滋病和梅毒抗体、乳酸脱氢酶、CKMB、降钙素、肝功能、甲状腺激素、甲状腺抗体、糖化血红蛋白、叶酸、维生素B12、尿酸、血脂、电解质、肌酸激酶和二氧化碳结合力、同型半胱氨酸、血常规、尿(常规、本周氏蛋白定性、系列蛋白、总蛋白)正常。肌电图：周围神经病。头部MRA：双侧大脑中动脉M1段狭窄可能。头部MRI和全脑血管造影结果(见图1和图2)。骨密度未见异常。肾穿刺活检术：弥漫系膜增生性肾小球肾炎(轻度)，糖尿病肾病(轻度系膜增生)可能大。合并肾小动脉硬化。甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变，甲状腺两叶实性结节。冠脉造影术：左前降支中段50%狭窄伴长心肌桥形成，收缩期管腔压缩至70%～80%狭窄。回旋支50%狭窄。右冠中段50%狭窄，后降支近段60%狭窄。肾动脉造影：右肾动脉开口处30%狭窄。心电图：窦性心律，ST-T改变。腹部B超：右肾囊肿。腰椎间盘MRI平扫：腰椎间盘膨出。胸部CT平扫：右肺中叶肺大泡。心超：左房增大，轻度二尖瓣反流，主动脉瓣局部钙化伴轻度反流。颈动脉B超：左侧颈动脉斑块形成，双下肢动脉B超未见血管狭窄。结合患者病史，查体、检查结果等，明确诊断为：脑梗死诱发脑静脉窦部分血栓形成。入院后予以低分子肝素抗凝治疗，治疗10 d后，患者左上肢肌力3级，右下肢肌力5级，患者出院。出院后3个月随访，患者肌力完全恢复正常，复查头部MRV未见静脉窦充盈缺损。

2 讨 论

目前脑静脉窦血栓形成，到底是部分血栓形成还是完全血栓形成，研究资料较少。Ozen等[2]在研究40例患者中发现，第1组(n=29)单侧全血栓形成；第2组(n=6)双侧弥漫性血栓形成；第3组(n=5)单侧部分血栓形成。仅12.5%(5/40)的患者为部分血栓形成。部分血栓形成可能是一开始就是部分血栓，也可能是再通导致。Leavell等[3]用大型国家代表性的行政数据库发现，目前仅有对CVST患者随访后血栓开通状态的研究。刘海博等[4]对18例CVST患者展开随访，发现 5例部分吸收。Herweh等[5]研究了在口服抗凝药物治疗下CSVT的部分血管再通率再通占29.3%。Gazioglu 等[6]对31例CVST随访发现45.2%部分再通。由上述可见，部分再通，可能是参与构成了本例上矢状窦部分血栓形成的一个重要因素。Idiculla等[1]在一篇综述中总结过CVST的诱因有：血栓前状态(遗传性:V因子Leiden突变，抗凝血酶Ⅲ缺乏症，蛋白质C/S缺乏，G20210A凝血酶原基因突变；获得性：这些是短暂形式，被认为是女性特有的，它包括怀孕，产褥期，口服避孕药，激素替代疗法)、感染(脑膜炎，HIV，结核，败血症，中耳炎，乳突炎，口腔、头部、颈部)、机械性创伤(头部外伤，神经外科手术，颈静脉置管术，腰椎穿刺术)、血管炎(系统性红斑狼疮，Sjogren’s综合征，颞动脉炎，抗磷脂综合征，血栓闭塞性脉管炎，Wegener’s肉芽肿，Behcet’s病)、颅内缺陷(肿瘤，动静脉畸形，硬脑膜瘘，静脉异常)、血液病(原发性血小板增多症，骨髓增生性恶性肿瘤，红细胞增多症，阵发性夜间血红蛋白尿)、系统性疾病(脱水，恶性肿瘤，甲状腺疾病，结节病，肥胖，肾病综合征，炎症性肠病)、药物(激素疗法，血管生成抑制剂：沙利度胺，止血疗法，化学疗法)。

本例患者的第一次脑血管事件是：2020年7月25日患者出现右下肢单瘫，责任病灶为右侧大脑中动脉皮质支供血范围内梗死，由于是运动皮质受累，所以表现为单瘫。该患者第二次脑血管事件是：2020年7月26日开始出现的进行性加重的左上肢单瘫，由于入院后MRI病灶无法解释，故行全脑血管造影检查，确认系上矢状窦前半部的部分血栓形成。我们认为：右侧大脑中动脉皮质支的闭塞构成了上矢状窦部分血栓形成的诱因。Chandra等[7]发现CVST部分患者可能与系统性红斑狼疮有关，本例患者虽然存在躯干部位、四肢散在皮疹，脱屑、破损，病程长，久治不愈，但是实验室检查并未发现存在系统性红斑狼疮的证据。Varner等[8]研究发现抗磷脂酰丝氨酸抗体是多发性硬脑膜静脉窦血栓形成和ST抬高型心肌梗死的原因，本例患者的免疫抗体谱筛查，包括抗心磷脂抗体检查未发现异常，本例患者因条件所限，未行抗磷脂酰丝氨酸抗体检测。缺铁性贫血与脑静脉窦血栓形成密切相关[9]，本例患者的血常规正常，可以排除该项原因。该患者的D-二聚体显著升高，考虑与部分脑静脉窦血栓形成有关。该患者虽然肾功能异常、肾活检存在异常改变，但结合血白蛋白、尿蛋白、血脂情况综合考虑，肾病综合征作为CVST诱因，这一可能被排除。有病例报告1例49岁日本女性患有甲状腺风暴和多发性进行性缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成[10]。本例患者虽然有甲状腺弥漫性病变，但是甲状腺功能系正常，无甲状腺毒血症，所以该诱因被除外。

本例患者的发病基础：本例患者存在全身多大动脉血管狭窄，主要累及：冠状动脉左前降支、后降支、右侧冠状动脉、右侧肾动脉、右侧大脑中动脉、左侧椎动脉、左侧锁骨下动脉，分析其累及动脉的特点：(1)大多数为轻-中度狭窄，没有重度狭窄；(2)大、中、小动脉均有累及，但是颈动脉和股动脉未受累。该患者全身多脏器动脉血管狭窄，考虑与患者基础存在的高血压和糖尿病导致的动脉粥样硬化有关。

图1 头部MRI(发病约7 d)：右侧额叶、顶叶多发急性脑梗死。图A：T1WI可见低信号灶;图B：T2WI可见高信号灶;图C：DWI可见高信号灶)

图2 全脑血管造影术(发病约16 d)：(1)右侧大脑中动脉M1段狭窄55%;(2)右侧额顶部大脑回流静脉不显影，上矢状窦前半部不显影，通过中央沟静脉回流至上矢状窦后半部;(3)左侧大脑前动脉A1段供应双侧大脑前动脉供血区;(4)左侧横窦不显影;(5)左侧海绵窦静脉通过岩上窦和岩下窦回流至左侧乙状窦;(6)左侧椎动脉V1段可见2处狭窄，最大狭窄率50%;(7)左侧锁骨下动脉管腔狭窄20%;(8)患者躯干、四肢散在皮疹，脱屑、破损