经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的效果

常亚丽，杜天

(河南科技大学第一附属医院 小儿外科，河南 洛阳 471003)

阑尾炎为临床常见的急腹症之一，发病率较高，病情进展迅速，70%～80%的患者出现典型的转移性下腹痛[1-2]。目前临床主要采用手术治疗急性阑尾炎。随着腹腔镜技术的不断发展、完善，手术方式由经典麦氏切口逐渐发展至多孔甚至单孔腹腔镜阑尾切除术，后者具有创伤小、术后恢复快等优势，在儿童急性阑尾炎的治疗中得到广泛应用。因小儿的独特生理要求，小儿外科医生追求更加微创、美观的手术方式。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术利用脐部这一天然结构隐藏切口，可达到腹壁“无瘢痕”的效果[3]。本研究探讨经脐单孔腹腔镜阑尾切除术对急性阑尾炎患儿的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2017年11月至2019年10月河南科技大学第一附属医院收治的94例急性阑尾炎患儿。按照手术方案将患儿分为三孔组(44例)和单孔组(50例)。三孔组：男24例，女 20例；年龄4～12岁，平均(8.03±1.55)岁；发病时间3～41 h，平均(22.60±8.33)h；急性单纯性阑尾炎28例，急性化脓性阑尾炎16例。单孔组：男27例，女23例；年龄3～11岁，平均(7.85±1.49)岁；发病时间4～42 h，平均(23.11±8.02)h；急性单纯性阑尾炎31例，急性化脓性阑尾炎19例。两组性别、年龄、发病时间、疾病分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：①经腹部超声、血常规、CT等检查证实为急性阑尾炎；②右下腹固定压痛或伴有反跳痛。(2)排除标准：①合并肠套叠；②凝血功能异常；③变应性紫癜；④阑尾穿孔；⑤免疫功能缺陷；⑥阑尾周围脓肿；⑦其他原发性腹腔疾病以及回盲部肿瘤。

1.2 手术方法

1.2.1三孔组 术前患儿接受血常规、心电图、肝肾功能等常规检查。给予患儿三孔腹腔镜阑尾切除术治疗，具体如下。协助患儿取仰卧位(头低足高)，全身麻醉，气管插管，常规消毒铺巾。于患儿脐上缘做一切口，长约5 mm，建立人工气腹，维持腹内压约为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于右侧髂前上棘至脐连线外上1/3交界处，做1个长约10 mm的穿刺孔为主操作孔。于脐至耻骨联合连线中点处，做1个长约5 mm的穿刺孔为副操作孔。置入腹腔镜，探明腹腔内器官及结肠的位置，明确阑尾部位并充分暴露，离断阑尾系膜血管。采用无损伤抓钳提起阑尾根部，利用圈套器进行根部结扎。采用超声刀离断阑尾并装入标本套内，由切口处取出标本。观察术野区有无活动性出血，发生出血时给予电凝止血。确认无出血后退出器械，关闭切口。

1.2.2单孔组 术前处理措施与三孔组一致。给予患者经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗，具体如下。术中体位摆放、麻醉、消毒铺巾等方法同三孔组。于患儿脐右下缘位置做一切口，长约5 mm，建立人工气腹。于切口中央置入5 mm套管，将腹腔镜置入套管内，再分别于切口两端置入5 mm套管，探明腹腔情况。阑尾切除术实施方法同三孔组。

1.3 观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间。(2)术后3 d，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者的疼痛程度。VAS量表评分范围为0～10分，得分越高，疼痛越严重。术后3个月，记录患者切口美观度评分。切口美观度评分内容包括切口形状、瘢痕、色素、不适感4个条目，各条目分值范围为1～5分，得分越高，切口美观度越差。(3)并发症(切口感染、阑尾残端瘘)。

2 结果

2.1 手术及康复相关指标单孔组手术时间、术后下床活动时间、住院时间短于三孔组，术中出血量少于三孔组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿手术及康复相关指标比较

2.2 VAS评分和切口美观度评分单孔组术后VAS评分和切口美观度评分均低于三孔组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分和切口美观度评分比较分)

2.3 并发症单孔组发生切口感染和阑尾残端瘘者各1例，三孔组发生切口感染3例，阑尾残端瘘1例。单孔组并发症发生率[4.00%(2/50)]与三孔组[9.09%(4/44)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

阑尾管腔狭窄导致细菌感染或阑尾血供不足,从而引起阑尾炎，若未及时有效治疗可引起腹膜炎、内外瘘、脓肿等并发症。约21%的急性阑尾炎患者合并阑尾穿孔，加上儿童的阑尾壁较薄，大网膜尚未发育完全，局部抗炎能力较差，故一旦发生穿孔可导致脓毒血症，增加病死的风险[4-5]。

常规开腹阑尾切除术的治疗成本低，但创伤较大，易引发切口感染、腹膜炎等，不利于患者术后康复。三孔腹腔镜阑尾切除术具有术野开阔、安全性高等优势，已在临床上推广应用。但针对儿童阑尾炎应在有效清除病灶的同时减轻患儿术后疼痛，加快患儿术后康复，确保切口小而美观，这是小儿外科医生追求的治疗目标。林智远等[6]研究指出，经脐单孔腹腔镜治疗阑尾炎术中出血量少于三孔腹腔镜阑尾切除术，手术时间、下床活动时间、术后住院时间均短于三孔腹腔镜阑尾切除术。本研究结果显示，单孔组手术时间、术后下床活动时间、住院时间短于三孔组，术中出血量少于三孔组。这提示采用经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎患儿，可缩短手术时间，减少术中出血量，促进患儿术后康复，与上述研究结果[6]一致。在进行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的过程中，置入多个操作孔道穿刺管，由穿刺管完成阑尾的切除，具有创伤小、术后恢复快、疼痛程度低等优点，此外，切口位于脐周，可利用脐孔皱襞遮盖切口，确保术后美观度[7]。由本研究结果可知，单孔组术后VAS评分、切口美观度评分低于三孔组。可见经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎患儿，可减轻患儿术后疼痛，提高切口美观度。临床应用过程中应注意：(1)单孔条件下光源同器械几乎同轴，加之各种器械平行置入腹腔，导致操作空间局限，这要求术者熟练掌握手术操作方法及步骤，以确保手术的顺利进行；(2)经脐单孔腹腔镜治疗难以形成操作三角，手术过程中操作医生需要不断调整穿刺鞘的深度及位置，减少器械间碰撞，利用可吸收夹处理阑尾根部，最大限度地减少操作步骤；(3)针对阑尾周围粘连严重、阑尾根部坏疽或穿孔、阑尾脓肿以及解剖关系不清者需要严格掌握手术适应证。临床上遇到上述情况或进行经脐单孔腹腔镜治疗手术操作困难时应及时中转为传统腹腔镜手术，以避免严重的损伤[8]。

经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎患儿可缩短手术时间，减少术中出血量，减轻患儿术后疼痛程度，促进患儿术后康复，同时提高切口美观度。