超声引导下髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞在老年髋关节置换术中的应用

黄霞，张峰

(正阳县第二人民医院 麻醉科，河南 驻马店 463600)

髋关节置换术的对象主要为老年人，术中出血量多、创伤大，加上老年人的循环系统功能较年轻患者弱，代偿功能下降，以致老年患者术中血流动力学波动较大，容易发生休克[1]。因此，针对老年髋关节置换术患者，麻醉不仅需要满足手术要求，还需尽量降低患者应激反应程度。超声引导下髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)联合腰骶丛神经阻滞(lumbosacral plexus block，LPB)能够精确定位穿刺点，并将药物注射至神经丛，镇痛效果好，对患者血流动力学的影响较小[2-3]。本研究探讨超声引导下FICB联合LPB在老年髋关节置换术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2020年4月正阳县第二人民医院收治的73例行髋关节置换术的老年患者作为研究对象。按照随机数表法将患者分为对照组(37例)与观察组(36例)。本研究经正阳县第二人民医院医学伦理委员会批准。患者及家属签署知情同意书。对照组：男15例，女22例；年龄60～83岁，平均(73.09±3.76)岁；股骨头坏死13例，股骨颈骨折12例，股骨粗隆间骨折8例，髋关节发育不良4例。观察组：男17例，女19例；年龄61～82岁，平均(73.14±3.82)岁；股骨头坏死11例，股骨颈骨折15例，股骨粗隆间骨折7例，髋关节发育不良3例。两组性别、年龄、术前诊断类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①行后外侧入路髋关节置换术；②年龄≥60岁；③美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级[4]。(2)排除标准：①长期使用镇痛药物；②严重器官功能衰竭；③凝血功能障碍；④合并严重感染。

1.3 麻醉方法

1.3.1对照组 常规术前禁食，监测生命体征，由同个麻醉医生操作。采用腰硬联合麻醉：使患者取屈曲髋、膝关节并双手抱膝侧卧位，于腰3/4间隙处进行穿刺，置入腰麻针，见腰麻针有脑脊液流出时，注入5 g·L-1的布比卡因(安徽长江药业有限公司，国药准字H34021983)2 mL至蛛网膜下隙，缺口朝向头端注药，将麻醉平面控制在T10左右。麻醉效果欠佳时给予患者强化麻醉。

1.3.2观察组 常规术前禁食，监测生命体征，由同个麻醉医生操作。采用超声引导下FICB联合LPB麻醉，具体如下。指导患者取仰卧位，选择患侧髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3处向下旁开1～2 cm作为穿刺点。常规消毒后，将超声仪(大为医疗，型号DW-T6)探头(5～10 MHz)长轴与腹股沟韧带平行，对股动脉、神经进行探查，明确髂筋膜位置。利用平面内技术，使用外周神经丛刺激针(贝朗)穿刺髂筋膜，回抽未见回血后，注射3 g·L-1的罗哌卡因(石家庄四药有限公司，国药准字H20203107)30 mL，可见髂腰肌与髂筋膜之间药物扩散至股神经。5 min后协助患者取屈曲髋、膝侧卧位，且患肢在上。将低频超声探头放置于第4腰椎棘突旁开3～4 cm处并与腰椎平行，通过腰3与腰4之间的声窗进入到腰大肌的后方，寻找到腰丛的位置作为穿刺点，回抽未见回血后注入3 g·L-1的罗哌卡因15 mL完成腰丛阻滞。然后选择髂后上棘与坐骨结节连线上与髂后上棘相距6 cm处为穿刺点，使用凸阵探头(2～5 MHz)于穿刺点垂直进行探查。最佳显示骶丛后经超声实时引导将穿刺针刺入骶丛，回抽未见回血后，将3 g·L-1的罗哌卡因20 mL注入骶丛。麻醉效果欠佳时给予患者强化麻醉。

1.4 观察指标(1)患者进入手术室时(T0)、体位摆放1 min前(T1)、体位摆放时(T2)、用药5 min后(T3)、切皮时(T4)、切皮后30 min(T5)、缝合结束时(T6)的心率(heart rate，HR)、血压，计算平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)；(2)记录患者恶心呕吐、尿潴留、认知障碍、术后谵妄发生情况。

2 结果

2.1 HR方差分析的结果显示，处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(F=2.141，P=0.048)，处理主效应有统计学意义(F=11.745，P=0.001)，时间主效应有统计学意义(F=13.526，P<0.001)。T0、T1、T2、T3时，两组HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T4、T5、T6时，观察组HR高于对照组(P<0.05)；两组T1、T2时HR与T0时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T3、T4、T5、T6时，两组HR较T0时降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点HR比较

2.2 MAP方差分析的结果显示，处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(F=8.022，P<0.001)，处理主效应有统计学意义(F=32.700，P<0.001)，时间主效应有统计学意义(F=81.557，P<0.001)。T0、T1、T2时，两组MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T3、T4、T5、T6时，观察组MAP高于对照组(P<0.05)；两组T1、T2时MAP与T0时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T3、T4、T5、T6时，两组MAP较T0时有所降低(P<0.05)。见表2。

2.3 并发症对照组发生恶心呕吐3例，尿潴留1例，认知障碍4例，术后谵妄5例；观察组发生恶心呕吐1例，认知障碍1例，术后谵妄1例。观察组并发症总发生率[8.33%(3/36)]较对照组[35.14%(13/37)]低(χ2=7.659，P=0.006)。

表2 两组不同时间点MAP比较

3 讨论

髋关节置换术临床上常采用侧卧位，对于老年患者来说，容易增加肺通气与血流比例失调的风险，导致低氧血症。老年患者器官储备功能降低，对血流动力学波动具有较差的耐受性，麻醉相关并发症较多[5]。既往腰硬联合麻醉的效果虽然较好，起效也较快，但交感神经节前神经受到阻滞，容易导致患者血压、HR波动[6]。因此，在老年髋关节置换术中，应尽量减少对患者呼吸、循环的干扰，以使血流动力学保持平稳，有助于降低麻醉并发症风险及促进患者康复。

由本研究结果可知，在老年髋关节置换术中采用超声引导下FICB联合LPB麻醉，可使术中患者血流动力学保持稳定。FICB麻醉体位可选择仰卧位，能够对间隙内的股神经、闭孔神经、股外侧皮神经进行阻滞，对小腿中段、膝关节、髋关节处的深部组织与皮肤均具有较好的麻醉效果，并且在药物大容量扩散时，也可阻滞腰丛其他分支[7]。该麻醉方式在仰卧位下行FICB，待患者疼痛较前有所减轻后，改变体位进行LPB，能够缓解因疼痛引起的应激反应所致的血流动力学改变，使患者保持相对稳定的HR、血压[8]。本研究中，观察组患者并发症总发生率低于对照组。在超声引导下进行FICB联合LPB麻醉，可精确定位神经，并对麻醉药物浸润情况进行观察，减少麻醉药物所引起的呼吸循环抑制且不影响下肢肌力，安全性相对较高；传统的腰硬联合麻醉对老年患者的影响较大，如麻醉平面不易控制、麻醉药量不易精准掌握，术中容易出现呼吸循环的抑制[9-10]。LPB麻醉能够将整个骶丛神经进行阻滞覆盖，包括股后皮神经、臀上下神经等。因此，上述麻醉方式的效果较单一的腰硬联合麻醉更好，也可减少因应激过度所导致的认知障碍、术中谵妄，降低麻醉相关并发症发生风险和药物对认知功能造成的损害程度。

综上所述，在老年髋关节置换术中采用超声引导下FICB联合LPB麻醉，可使术中患者血流动力学保持稳定，降低麻醉相关并发症发生风险，促进患者早日康复。