经改良Wiltse入路治疗中胸椎爆裂骨折1例并文献复习

孙双喜 陶君 苘乾峰 郭琦 郭山强威海市中心医院脊柱外科,山东264400

Wiltse入路作为一种微创手术技术，近年来广泛应用于治疗胸腰段、腰椎骨折以及腰椎退行性疾病［1-2］。但由于中上胸椎椎旁肌解剖比较复杂，目前尚无肌间隙入路治疗中上胸椎的报道。在目前ERAS理念的倡导下，本科室采用经改良的Wiltse入路行中胸椎骨折椎弓根螺钉的置入，结合术中撑开螺钉后手法复位，收到了良好的效果，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，65岁，因“不慎从高处坠落摔伤腰背部后疼痛、活动受限”入院。入院查体：神志清、精神差，双肺呼吸音粗，胸廓挤压症（+），胸椎中部棘突及椎旁压痛、叩痛，活动受限，双下肢感觉肌力未见明显异常。胸椎正侧位X线片示胸7椎体骨折（图1）。胸部CT示：双侧多发肋骨骨折、胸7椎体爆裂骨折。胸椎MRI示：胸椎退行性变，胸7椎体爆裂骨折，胸6～11椎体水平椎旁软组织水肿改变。入院诊断：胸7椎体爆裂骨折、双侧多发肋骨骨折。入院后血和尿粪常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查及骨密度、腹部B超、心电图、心脏彩超检查结果基本正常。

2 治疗方法及结果

为患者建立深静脉通道，气管插管全身麻醉，导尿，取俯卧位，透视定位并于体表标记，以病椎为中心，取后正中纵切口，电刀沿后正中线依次切开腰背筋膜、背阔肌、斜方肌（图2），将切开的肌肉牵向两侧，于中线旁开2 cm左右以手指触摸最长肌内侧肌肉间隙并分离后，将最长肌牵向外侧，将胸棘肌、胸半棘肌、多裂肌牵向内侧（图3），手指触摸胸椎横突后，以电刀烧灼显露关节突关节外侧及横突上1/3，以上关节突关节外侧与横突上1/3为进钉点，胸6双侧椎弓根旋入5.0 mm×40.0 mm定向螺钉2枚，胸8双侧椎弓根旋入5.5mm×45.0 mm定向螺钉2枚，C臂透视见椎弓根螺钉位置满意。将预弯钛棒穿入，先锁紧下位椎弓根螺钉与棒的连接处，然后撑开，结合手法复位，矫正后凸畸形，恢复伤椎高度，最后锁紧所有顶棒结合部螺帽，复位后行C臂扫描，透视见椎管内占位骨块较前好转，椎体高度较前明显恢复（图4）。术毕，放置双侧切口引流管，可吸收线缝合两侧腰背筋膜，封闭死腔（图5、6）。

术后给予心电、血氧监护，吸氧，预防性应用抗生素1次。术后2 d拔除切口引流管，7 d后行腰背肌功能锻炼，14 d在支具保护下下床活动。术后复查提示内固定位置良好。随访过程中患者切口愈合好，椎体高度无丢失，钉棒无松动，稍感腰背部僵硬，无明显疼痛。

3 讨 论

胸腰椎骨折作为最常见的脊柱骨折，严重的胸腰椎骨折保守治疗往往难以达到满意效果，尤其是爆裂骨折还可能因为活动不当导致脊髓损伤。后路经椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折常用的治疗方法。但传统后路手术需要将椎旁肌从椎板上广泛剥离，将椎旁肌牵向两侧，显露置钉标志。因此，手术切口长，创伤大，出血多，尤其是术后易出现椎旁肌缺血坏死和失神经支配，导致慢性腰背痛、腰背肌无力等并发症［3-5］，为了减少常规后路手术对椎旁肌的损伤，Defino HLA等［6］和Choi KC等［7］提出经多裂肌和最长肌间隙的入路用于治疗胸腰段椎体骨折的方法，切口长度较前缩小，术中出血量较传统手术明显减少。由于从正常的肌肉间隙进钉无需破坏正常的肌肉组织及脊神经后支，大大减少了慢性腰背痛以及腰背肌无力等情况的发生。

图1 术前胸7椎体爆裂骨折 图2术中切开背阔肌、斜方肌 图3将最长肌牵向外侧，显露肌肉间隙图4椎体高度明显恢复 图5术后创面 图6手术切口长度

由于中上胸椎椎旁肌肉解剖比较复杂以及骨折数量少，目前尚无肌间隙入路治疗中上胸椎骨折的报道。本科室受Wiltse入路治疗胸腰段骨折的启发，采用改良肌间隙入路治疗胸椎骨折，具有手术时间短、出血少、住院时间短、费用低、并发症少等优势［2，8-9］，但由于胸椎椎弓根螺钉较细小、置钉方法有争议、术中显露解剖标志不如传统手术清晰，为防止脊髓损伤情况发生，需由有丰富手术经验的医师操作。再就是上胸椎椎旁肌肉解剖更加复杂，此方法能否应用于上胸椎骨折，需进一步研究探讨。