“通督五线”针法配合Schroth训练治疗青少年特发性脊柱侧弯临床观察

谭志,陈俊伟,余伯亮,张国强,李协强

(广东省江门市五邑中医院,江门 529000)

脊柱侧弯也叫脊柱侧凸,是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线向侧方形成弯曲,多伴有脊柱的旋转和矢状面上的后凸或前凸增加或减少、肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形以及椎旁的韧带肌肉的异常。脊柱侧弯的分类很多,其中青少年特发性脊柱侧弯(AIS)是最常见的,约占全部脊柱侧弯的 80%。其发生率占青少年的 2%～3%[1-3],常在青春发育前期发病,青春发育期时发展迅速,是青少年最常见的脊柱疾病之一,而且随着现代社会不良生活方式的增加,AIS患病率有逐年上升的趋势。它不仅影响青少年患者的体型和外观,畸形严重时还影响内脏发育及脏器功能,同时阻碍青少年的正常的心理发育[4-5]。目前国内针对AIS的治疗方法以手法矫正、牵引居多,故探索简便快捷的中医传统特色方法治疗AIS具有重要的临床意义。本研究即是采用余伯亮“通督五线”针法配合 Schroth脊柱矫正训练疗法,治疗青少年 AIS,并与单纯针刺、单纯训练相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择江门市五邑中医院2018年1月至2019年6月收治符合AIS患者108例作为研究对象,按照随机数字表法分为联合组、针刺组和训练组,每组 36例。3组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),基线平衡具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照4版《实用骨科学》[1],并根据国际脊柱侧凸研究学会(SRS)指出,在骨骼发育未成熟期间,站立位X光像测量脊柱侧方弯曲 Cobb角≥10°即为脊柱侧凸[5]。

1.3 纳入标准

①满足以上诊断标准,且10°≤Cobb角≤30°的患者;②可见明显的高低肩或身体歪斜,站立位弯腰前屈可见明显的脊柱额状面弯曲畸形或脊柱左右不对称;③既往有腰背痛,运动耐力差,易疲劳等症状;④年龄10～18周岁;⑤近期未进行其他脊柱相关治疗者;⑥自愿加入本试验,并签署知情同意书,登记备案者。

1.4 排除标准

①先天性脊柱相关疾病如先天性脊柱侧凸、马凡氏综合征等;②既往有脊柱相关疾病如强直性脊柱炎、脊柱神经纤维瘤、脊柱结核、脊柱外伤等;③有其他严重疾病或对针灸恐惧以致无法完成该试验。

1.5 剔除标准

①纳入后发现不符合纳入标准,或符合排除标准者;②发生严重不良反应或不适,不宜继续完成治疗者以及试验期间自行终止或其他原因终止者。

2 治疗方法

2.1 健康宣教

采用常规的健康宣教,包括日常保持端正的坐姿、站姿,进行双侧对称性的体育运动,包括跑步、游泳等。

2.2 针刺组

采用余伯亮“针刺三法”[6]中的“通督五线”针法治疗。嘱患者俯卧位,暴露脊柱(大椎以上50 mm至臀裂以下 50 mm),用碘伏消毒两遍后,嘱患者放松,首先刺一线为督脉,用长25 mm毫针以半刺手法沿督脉从大椎至腰俞穴从上往下点刺,刺入皮下约1 mm,不出血为宜。然后为华佗夹脊穴(左右各一条),定位为第 1胸椎至第 5腰椎各椎体棘突下旁开 0.5寸,仍用长25 mm毫针以半刺手法从上往下,左右交替点刺,刺入皮下约1 mm,不出血为宜。最后是膀胱经一线(左右各一条),定位为第1胸椎至第5腰椎棘突下旁开1.5寸,即大杼穴至关元俞,同样以长25 mm毫针以半刺手法,每次连刺3穴后左右交替,刺入皮下约1 mm,不出血为宜。该法不予留针,重复3次即可,每日1次,7 d为1个疗程,疗程间隔3 d,共治疗6个疗程。

2.3 训练组

首先根据患者 X线摄片绘制身体地图,设计标准的训练动作。第1天训练内容,辅助患者自我发现,认知侧凸和侧凸模式(30 min);完成基本的生理逻辑运动,包括站立、坐、步行和猫步(45 min);核对侧凸模式,完成辅助日常动作(45 min)。第2天训练内容,简易三维治疗(30 min),运动球上的50X运动和门柄运动(45 min),同时加入三维矫正运动和猫步锻炼(45 min)。第3天训练内容,肌肉圆柱运动(45 min),池塘上的青蛙运动(45 min),包括所有运动的完整程式(30 min)[7]。第4天起每日重复第2天及第3天的治疗。7 d为1个疗程,疗程间间隔3 d,共治疗6个疗程。

2.4 联合组

在“通督五线”针法基础上,联合Schroth训练进行治疗,7 d为1个疗程,每疗程间隔3 d,持续治疗6个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

站立状态下拍后前位全脊柱 X线摄片,以测量Cobb角及骶尾中垂线(CSVL)至C7铅垂线(C7PL)间距,同时测量身高,以华聚牌(HG-101)肺活量测试仪测量最大肺活量,最后患者双足与肩同宽站立,双手对掌后向前弯腰,以 Scoliometer脊柱侧弯筛查尺测量脊柱剃刀背最大度数。观察患者主观耐受及治疗中皮肤不良反应。

3.2 疗效标准

参照文献[8]进行疗效判定。

非常有效:Cobb度数减小同时其他4个复查数据中有至少2个数据有改善。

明显有效:Cobb度数减小同时其他4个复查数据中有1～2个数据有改善。

有效:Cobb度数无明显变化但其他4个复查数据中有若干数据有改善。

无效:所有5个观察数据治疗前后都没有改善。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计数资料中的分类资料组间比较采用卡方检验;等级资料组间比较采用秩和检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后Cobb度数比较

3组治疗后Cobb度数优于治疗前(P＜0.05),联合组优于针刺组与训练组(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后Cobb度数比较(每组36例) (±s,°)

表2 3组治疗前后Cobb度数比较(每组36例) (±s,°)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05

时间 针刺组 训练组 联合组治疗前 20.8±5.2 20.9±4.9 21.5±4.6治疗后 14.8±4.61)2) 15.8±4.81)2) 12.3±4.11)

3.4.2 3组治疗前后CSVL-C7PL间距比较

3组治疗后CSVL-C7PL间距优于治疗前(P＜0.05),联合组优于针刺组与训练组(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后CSVL-C7PL间距比较(每组36例)(±s,mm)

表3 3组治疗前后CSVL-C7PL间距比较(每组36例)(±s,mm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05

时间 针刺组 训练组 联合组治疗前 11.2±4.1 11.1±4.2 10.5±4.6治疗后 8.5±3.81)2) 8.9±3.91)2) 7.6±3.71)

3.4.3 3组治疗前后身高比较

3组治疗后身高优于治疗前(P＜0.05),联合组优于训练组与针刺组(P＜0.05)。详见表4。

表4 3组治疗前后身高比较(每组36例) (±s,cm)

表4 3组治疗前后身高比较(每组36例) (±s,cm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05

时间 针刺组 训练组 联合组治疗前 161.6±9.2 161.3±8.6 162.6±8.3治疗后 163.3±9.41)2) 163.5±9.31)2) 166.7±8.61)

3.4.4 3组治疗前后最大肺活量比较

3组治疗后最大肺活量优于治疗前(P＜0.05),联合组优于训练组与针刺组(P＜0.05)。详见表5。

表5 3组治疗前后最大肺活量比较(每组36例)(±s,mL)

表5 3组治疗前后最大肺活量比较(每组36例)(±s,mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05

时间 针刺组 训练组 联合组治疗前 1 598±359 1 658±391 1 550±309治疗后 1 798±3981)2) 1 828±4051)2) 1 958±4401)

3.4.5 3组治疗前后剃刀背最大度数比较

3组治疗前后剃刀背最大度数组内和组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 3组治疗前后剃刀背最大度数比较(每组36例)(±s,°)

表6 3组治疗前后剃刀背最大度数比较(每组36例)(±s,°)

时间 针刺组 训练组 联合组治疗前 13.9±3.7 14.1±3.9 13.6±3.4治疗后 13.1±3.6 13.5±3.7 12.1±3.1

3.4.6 3组临床疗效比较

3组临床疗效比较,差异有统计学意义(P＜0.05);联合组与针刺组和训练组、针刺组与训练组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表7。

表7 3组临床疗效比较(每组36例) (例)

3.5 安全性评价

3组患者均未出现严重不良反应以致终止治疗,无皮肤破溃感染等不良反应者,试验过程安全可控。

4 讨论

脊柱侧弯(scoliosis)是三维空间上的脊柱畸形,包括脊柱的侧方及前后偏移和椎体的轴向旋转,SRS指出,Cobb角≥10°即为脊柱侧弯。青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是最常见的,约占全部脊柱侧弯的80%。AIS的病因非常复杂,尚未完全明确,普遍认为是多因素共同作用的结果,包括营养、激素、姿势、遗传因子、神经肌肉或结缔组织改变等[9-11],同时又有研究发现,椎旁肌肌力的不平衡可能与AIS有密切关系[12]。

目前主流观点认为脊柱侧弯治疗方法是以患者Cobb角度数不同分为观察、物理治疗、支具治疗及手术治疗等[4,13]。本课题所采用的是较创新的 Schroth最佳训练法。该训练法是最早的物理治疗脊柱侧弯特定性体操(Physiotherapy scoliosis specific exercise, PSSE)之一[14-15]。Park JH等[16]通过 meta分析得出,该训练法能有效干预脊柱侧弯。Otman S等[17-18]也分别通过试验研究发现对于轻中度的脊柱侧弯患者,通过3个月左右的Schroth脊柱矫正疗法,可以减少Cobb角度和增加肺活量。

在中医学中虽无脊柱侧弯的症名,但究其临床表现、发病机制应归属于“骨痹”范畴。中医学认为该病为先天禀赋不足,肝肾亏虚,任督不调,筋骨肌肉痿弱,加上后天失于调养,气滞血瘀,综合各种因素而发病。目前该病的治疗主要以针灸、中药外敷、手法正骨为主要手段,有研究认为针刺督脉及夹脊穴可以治疗脊柱疾病,但是仍未有被广泛接受的治疗方案,也没有针刺治疗 AIS的相关研究,故本研究对于治疗 AIS具有重要的临床现实意义。“通督五线”针法是余伯亮主任多年有效治疗脊柱相关疾病的经验累积,Schroth脊柱矫正疗法是现代医学中AIS保守治疗的经典特定运动疗法,本研究将二者结合作为对AIS的干预方法,具有较强的创新性和独特性。

余伯亮是第五批、第六批全国名老中医药专家,自幼禀承家传,研习不辍,自创针法。“针刺三法”即是余伯亮40多年临床经验的精华,“针刺三法”包括“多针浅刺”“通调任督”“住痛解难”3方面[6],而本课题“通督五线”针法既是“通调任督”中的主要针法,也是“多针浅刺”针法的具体体现。余伯亮主任认为督脉、华佗夹脊穴(左右各一条)、膀胱经一线(左右各一条)这五条重要经脉即构成了“通督五线”中的五线。其中督脉乃“阳脉之海”,统领诸阳之脉,调控全身阳气之平衡,督脉要穴中,大椎为“三阳督脉之会”;华佗夹脊穴即督脉之旁络,与膀胱经背俞穴相通,督脉点刺和夹脊穴点刺可调整阴阳,尤其是可改善全脊柱的气血运行;膀胱经循行于人体的头部、项部、腰背部、大腿后侧,是人体循行部位最大、最长、穴位最多的一条经脉,阳气最多,称为“太阳”,主人体在表的阳气。所以,余伯亮主任认为,督脉和足太阳膀胱经共同统领人体的阳气。人体以阴阳平衡为健康,而阳气在其中起主导作用。故针刺督脉及膀胱经背俞穴可以调控全身阳气之平衡,强壮阳气,补益正气,疏通经气,强化经脉。人体的背俞穴分布在足太阳膀胱经上,所以,足太阳膀胱经可以调整五脏六腑的功能,促进气血津液生化,濡养督脉,从而对脊柱功能起到调节作用。另外,膀胱和肾相表里,肾主骨生髓,两肾之间为生命之门,是为命门,针刺命门及大椎,可使阳气贯通,且通过膀胱经,又可以调整肾脏的功能,从而强肾健骨,强壮脊柱。故针刺督脉、夹脊穴及膀胱经背俞穴可以通过调节人体阴阳、促进脏腑的气血生化功能对脊柱生长发育及结构功能起到调整作用,而“通督五线”针法不仅仅是督脉针法的加强,更是延伸。“通督五线”针法的意义在于调理阴阳,激发阳气,培补元气,以帮助脊柱恢复正常发育。《难经·二十八难》有记载:“督脉者起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”即是指督脉循行于脊里,入络于脑,它又与脑和脊柱有密切关系。因为脊柱侧弯的病情复杂,常规方法难以取效,所以采用多针浅刺法,选取穴位多,综合起来效果才好。但多针会增加患者的痛苦,所以采用浅刺法。余伯亮主任认为,皮肤通过经脉联系脏腑,所以,浅刺皮肤同样可以调整脏腑经络的功能[19]。

从现代医学理论来看,国内有研究[20]表明针刺督脉及夹脊穴可以改善脊柱原发性的局部缺血以及继发性的神经细胞凋亡、水肿、炎症等反应。余伯亮认为“通督五线”针法针是对脊柱进行特定肌群靶向治疗,可以改善脊柱周围组织的微环境,促进细胞的活化及功能恢复,帮助脊柱恢复正常发育,在加强脊柱相关肌群的肌力平衡的同时,提高脊柱的平衡稳定,以改善脊柱功能,纠正脊柱侧弯的形态,从而治疗脊柱侧弯。

本研究结果表明,“通督五线”针法配合Schroth脊柱矫正疗法治疗 AIS疗效显著,患者脊柱影像学形态、体表形态以及脊柱的整体功能,均得到了明显改善,该研究为 AIS的保守治疗提供了新的思路,且无不良反应,安全实用,值得应用。但是该研究中“通督五线”针法治疗AIS的现代治疗机理以及AIS具体分型的不同处理方案上需要进一步的个体化,这也是本研究团队下一步寻求更深入、更全面的治疗方法的研究方向。