针刺联合清风降逆汤治疗反流性食管炎的疗效观察

钟永泉,吴耀南,吴昦辰,陈少东,蔡珊珊,罗丹,梁惠卿

(1.福建省厦门市中医院,厦门 361009;2.厦门大学医学院,厦门 361102;3.福建中医药大学,福州 351012)

反流性食管炎(RE)是最常见的消化道动力障碍性疾病,属胃食管反流病(GERD)的一种。随着社会压力的增大、生活作息的不规律,近年来RE的发病率逐步升高,欧美国家RE发病率约20%～40%,我国RE发病率约6.7%～12.5%[1]。本病病程缠绵,常反复发作,甚者需终生服药,严重影响患者生活质量[2]。全国名老中医吴耀南临床上发现清风降逆汤治疗 RE可明显改善患者临床症状,疗效优于西药[3]。本研究选用清风降逆汤单用或联合针刺疗法治疗 RE旨在探讨单用中药或联用针刺对于RE患者临床疗效和复发率的影响,并进一步探讨其作用机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

140例均为2017年6月—2019年6月在福建省厦门市中医院门诊就诊的RE患者,采用随机数字表法分为西药组、针刺组、中药组和针药组,每组 35例。4组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。本研究通过福建省厦门市中医院临床伦理委员会批准同意(伦理号为2016-K12-08)。

表1 4组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[4]的诊断标准。①有胃脘灼热、反酸,胸骨后疼痛,上腹胀痛等典型症状;②电子胃镜提示反流性食管炎,胃镜诊断采用洛杉矶分级法[5]。

1.2.2 中医辨证标准

参照文献[4]确定为寒热错杂的证型。主要症状为①烧心,胸骨后或心窝疼痛;②胃脘隐痛,胀闷或胃中嘈杂;③泛酸或吐清水;④怕冷、肢凉或喜热饮食;⑤口干口苦;⑥大便溏薄。证型具备主症中任何4项,兼有舌淡红、苔薄白或薄黄而腻、脉沉或弦细即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合中医及西医的诊断标准;②年龄18～65周岁,性别不限;③愿意参加本项研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有消化道肿瘤、消化道溃疡、出血、食管狭窄、胃食管手术史等消化系统疾病者;②其他疾病导致的烧心、反酸、胸痛者;③合并脑、心、肝、肺、肾疾病和造血系统等严重疾病及精神病患者;④妊娠期、哺乳期患者;⑤近期服用药物及配合其他治疗方法者。

2 治疗方法

2.1 西药组

早、晚餐前口服奥美拉唑肠溶胶囊(山东罗欣药业集团股份有限公司,生产批号090151045),每次20 mg,每日2次;餐前口服枸橼酸莫沙必利片(江苏豪森药业集团有限公司,生产批号201704053),每次5 mg,每日3次。连续服用8周。

2.2 针刺组

针刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁门、足三里、太冲、内关,各穴均采用平补平泻法,诸穴得气后留针30 min。每日1次,共治疗8周。

2.3 中药组

清风降逆汤组方为清风藤15 g,姜半夏10 g,黄连5 g,黄芩10 g,干姜10 g,黄芪15 g,浙贝母10 g,吴茱萸3 g,海螵蛸15 g,生蒲黄10 g,草珊瑚30 g,莪术10 g,甘草10 g。每次加500 mL水煎至100 mL,煎两次,分早晚两次饭后温服。共治疗8周。

2.4 针药组

采用针刺联合中药治疗,方法同针刺组及中药组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 症状体征积分

症状积分的计算方法为无症状,计0分;症状轻微,正常生活未受到影响,计1分;症状中等,日常生活部分影响,计2分;症状明显,日常生活严重受影响,不能正常工作,计3分。体征积分的计算方法为舌质淡红(有计1分,无计0分);苔薄白或薄黄而腻(有计1分,无计0分);脉沉或弦细(有计1分,无计0分)。各个症状体征积分相加之和计为总分。采用尼莫地平法[6]计算。

3.1.2 胃镜检查

采用胃镜检查积分[5]作为评分标准。无异常表现计为 0分;点状或条索状发红、糜烂小于 2处,长径＜5 mm,计为1分;点状或条索状发红、糜烂≥2处,长径＞5 mm,计为 2分;条索状发红、糜烂,融合小于75%的食管周径计为 3分;病变广泛发红、糜烂,融合≥75%的食管周径计为4分。

3.1.3 氧化应激指标的测定

治疗前后检测血清超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase, SOD)、丙二醛(Malondialdehyde, MDA)水平,SOD、MDA试剂盒购自上海司鼎生物科技有限公司(批号为 170524011、170624002),应用比色法测定SOD水平,采用硫代巴比妥法测定MDA水平。

3.1.4 血清胃动素(gastrin, GAS)、血浆胃泌素(motilin, MOT)检测

治疗前后检测血清GAS、血浆MOT水平,试剂盒均购自上海司鼎生物科技有限公司(批号为170413005、170322003),均采用放射免疫法测定。

3.1.5 安全性评价

于治疗前后进行血尿常规、肝肾功能以及心电图等检查,并采用不良反应量表(TESS)评价患者的不良反应。

3.2 疗效标准

参照文献[6]进行临床疗效判断。疗效指数(%)=[(治疗前症状体征积分－治疗后症状体征积分)/治疗前症状体征积分]×100%。

临床痊愈:症状及体征消失或基本消失,疗效指数≥90%,胃镜示食管黏膜恢复正常。

显效:症状及体征明显改善,疗效指数为 70%～89%,胃镜积分减少2分。

有效:症状及体征改善,疗效指数为 30%～69%,胃镜积分减少1分。

无效:症状及体征无明显改善,甚或加重,疗效指数＜30%;胃镜积分无减少,甚至有所增加。

3.3 统计学方法

采用统计软件SPSS24.0进行统计学处理。计数资料以率表示,采用卡方检验;计量资料符合正态分布以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;不符合正态分布以中位数,(最小值,最大值)表示,比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

西药组、针刺组各有2例治疗结束后未复查胃镜而退出研究,中药组有2例治疗结束后未复查胃镜、2例未按疗程服药而退出研究,针药组有 2例治疗结束后未复查胃镜、1例未按疗程服药、2例拒绝继续针刺而退出研究。

3.4.1 4组治疗前后胃镜检查积分比较

4组治疗后胃镜检查积分均明显下降(P＜0.05),针药组与其他3组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 4组治疗前后胃镜检查积分比较 (±s,分)

表2 4组治疗前后胃镜检查积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针药组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后西药组 33 2.47±0.78 1.27±0.541)2)针刺组 33 2.49±0.79 1.32±0.561)2)中药组 31 2.50±0.81 1.23±0.421)2)针药组 30 2.51±0.80 1.12±0.291)

3.4.2 4组治疗前后、治疗后12周症状体征积分比较

4组治疗后、治疗后12周症状体征积分与治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05);中药组与西药组、针刺组治疗后和治疗后12周的症状体征积分比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);针药组与西药组、针刺组治疗后和治疗后12周的症状体征积分比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 4组治疗前后、治疗后12周症状体征积分比较(±s,分)

表3 4组治疗前后、治疗后12周症状体征积分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与中药组比较2)P＜0.05;与针药组比较3)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗后12周西药组 33 16.25±4.33 8.19±2.481)2)3) 11.53±3.251)2)3)针刺组 33 15.75±4.26 8.35±2.441)2)3) 11.12±3.461)2)3)中药组 31 16.42±4.57 6.67±2.131) 8.43±2.671)针药组 30 16.54±3.96 5.48±1.351) 6.88±1.941)

3.4.3 4组治疗前后血清SOD、MDA、GAS及血浆MOT水平比较

4组治疗后血清SOD均较治疗前升高,MDA较治疗前下降,差异具有统计学意义(P＜0.05);针刺组治疗后SOD、MDA水平及治疗前后差值与其他3组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。4组治疗后血清GAS、血浆 MOT水平较治疗前明显上升,其中针药组上升幅度最大、针刺组次之,两组治疗后血清GAS、血浆MOT水平及治疗前后差值与中药组、西药组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 4组治疗前后血清SOD、MDA、GAS及血浆MOT水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与针刺组比较2)P＜0.05;与针药组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 SOD(IU/mL) MDA(nmol/mL) GAS(pg/mL) MOT(pg/mL)西药组 33治疗前 86.43±13.32 9.12±4.35 103.84±24.65 236.66±54.41治疗后 117.24±21.061)2) 5.24±1.781)2) 132.78±29.821)2)3) 301.51±62.721)2)3)差值 31.21±12.432) 3.86±1.242) 29.06±12.432)3) 65.25±21.452)3)针刺组 33治疗前 88.24±12.43 9.27±4.22 98.81±21.71 233.57±51.33治疗后 106.71±18.211) 6.34±1.841) 144.69±31.791) 318.48±69.711)差值 23.47±11.18 3.01±1.12 46.12±14.59 85.10±29.71中药组 31治疗前 82.57±12.89 8.94±3.97 102.03±21.78 241.52±53.47治疗后 116.56±20.761)2) 4.82±1.671)2) 134.65±25.741)2)3) 305.43±60.691)2)3)差值 34.11±12.232) 4.12±1.222) 32.62±13.682)3) 64.09±19.812)3)针药组 30治疗前 84.77±12.25 9.05±4.08 104.46±22.86 234.63±52.45治疗后 121.78±22.541)2) 4.04±1.231)2) 162.41±32.631) 331.35±63.621)差值 37.11±13.452) 5.01±2.462) 58.01±19.37 96.68±31.17

3.4.4 4组临床疗效比较

针刺组总有效率最低,为 72.7%;针药组最高,为90.0%,与其他3组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 4组临床疗效比较 [例(%)]

3.5 4组复发率比较

4组治疗后 12周复发率比较,针药组最低,为11.1%,与其他 3组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 4组复发率比较 (例)

3.6 不良反应

治疗后监测血常规、尿常规、肝肾功能均正常。针刺组有4例、针药组有5例针刺后出现针刺处淤青,经热敷后淤青消失;西药组2例服药后出现头晕,经休息后缓解;中药组有3例服药后出现腹胀,经减少每次服药量、增加给药次数后腹胀缓解。西药组治疗后TESS评分为(3.71±1.13)分,针刺组为(3.86±1.17)分,中药组为(3.65±1.11)分,针药组为(3.62±1.12)分比较,4组比较差异无统计意义(P＞0.05)。

4 讨论

反流性食管炎(RE)为常见的消化系统疾病,中药及西药治疗RE近期疗效尚可,但存在停药后复发率较高,部分患者需长期服药。中医学认为RE的病因病机为饮食不洁或不节、素嗜烟酒、过服苦寒药等损伤食管,伤及脾阳,脾失健运,湿痰饮郁久化热,久病入络,故本病具有寒热错杂、脾虚湿热、本虚标实的特点。名老中医吴耀南采用清风降逆汤治疗 RE,方中清风藤清热祛湿止痛,配合半夏泻心汤寒热平调,辛开苦降;吴茱萸既可助黄连和胃降逆,又可温运脾阳;久病入络,瘀血内生,以生蒲黄、莪术活血行气止痛;另加用草珊瑚清热利湿活血止痛;海螵蛸、浙贝母制酸和胃;诸药配合,共奏清热利湿化痰通络、益气温阳健脾之功,契合RE的病因病机。故临床上使用清风降逆汤治疗寒热错杂型RE屡获良效[3]。本研究亦证明了清风降逆汤可显著改善RE患者的症状体征积分及食道黏膜病变,其临床疗效与西药组及针刺组相当。针对RE寒热错杂、脾虚湿热的核心病机,选择针刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁门、足三里、太冲、内关等穴位,可起到健脾疏肝理气、清热利湿功效,与清风降逆汤起到协同作用。本研究证实了针药组无论是总有效率还是复发率方面均为4组中最优,其在上调GAS、MOT水平方面明显优于其他3组。无论是针刺组、西药组还是中药组,治疗后12周复发率均高于30%,而采用针刺联合中药治疗复发率仅11.1%。

氧化应激反应在RE发病机制中起重要作用[7]。胃、十二指肠内容物反流刺激食道黏膜损伤产生过多的氧自由基导致氧化应激,产生MDA等脂质过氧化终产物,促使炎症进一步加重[8]。SOD是生物体内重要的抗氧化酶,可增强食管、胃黏膜抗氧化能力,保护食管黏膜[9]。本研究发现4组治疗后均可通过上调SOD,下调MDA水平起到治疗RE的作用,但针刺组调节作用较其他3组弱。

众所周知,短暂的下食管括约肌(loweresophageal sphineter, LES)松弛是RE的主要表现[10-11]。而GAS是一种由消化道G细胞分泌的胃肠激素,其生理作用有利于增加食管下括约肌的张力,促进胃肠蠕动和胆囊收缩,减少内容物的反流,进而缓解RE患者的症状[12]。MOT是一种促进和影响胃肠蠕动及胃肠道对水、电解质运输的消化道激素,能通过刺激节前纤维促使节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱,乙酰胆碱作用于LES的M2受体,从而诱发LES的活动,促进食管下括约肌和胃肠的肌纤维收缩,防止内容物反流[13-14]。本研究发现4组治疗均可以通过上调GAS、MOT水平达到促进LES收缩起到治疗RE的作用,但针刺组、针药组调节作用较其他两组更明显。大量研究表明,针刺穴位可刺激穴位处的感受器诱发兴奋冲动,冲动沿躯体传入神经传到骨髓的相应节段,再沿脊髓丘脑束传到丘脑直至皮层感觉区起到调节神经功能、促进胃肠激素分泌的作用[15-16]。

本研究发现,针药组、针刺组上调GAS、MOT优于中药组和西药组,而针刺组调节SOD、MDA水平为4组中最弱,推测针刺主要作用机制为上调GAS、MOT水平达到促进LES收缩,而西药、中药治疗主要通过调节调节SOD、MDA水平而起到治疗RE的功效,针刺联合中药可起到协同作用,故无论是总有效率还是复发率都是4组中最优,故针药组为治疗RE的最佳方案。