应用超声观察下颌前牙唇侧解剖结构并测量牙龈厚度的研究

孟 贺,孙 萌

(1 深圳大学总医院口腔科，深圳 518000;2 深圳市第二人民医院超声科;*通讯作者,E-mail:sunmengtsh@163.com)

在口腔临床工作中，明确唇侧牙龈厚度(gingival thickness, GT)对口腔种植修复、牙周病治疗和正畸治疗具有重要意义，厚龈生物型比薄龈生物型更容易获得理想的治疗效果[1-3]。因此，明确牙龈厚度对于治疗计划的制定和治疗结果的预测至关重要。多年来，人们采用不同的方法来评估牙龈厚度，而这些方法大致可分为有创性和无创性两大类[3]。有创性方法包括局部麻醉后使用牙周探针或根管锉刺入牙龈测量厚度[3,4]。无创性方法也称观察法，包括通过观察牙龈的外形或牙周探针的透明度来间接对GT进行评估[5,6]。然而，已有研究表明观察法对GT的评估并不可靠[7,8]。近些年有学者应用锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography, CBCT)技术测量GT[9-11]。CBCT虽然无创，但患者需暴露于放射线，这一缺点影响了其在GT检查方面的广泛应用。因此，有必要寻找一种安全、便捷的测量GT的方法。

超声(ultrasound, US)是一种无创、无辐射的诊断工具，已在医学临床检查中广泛应用。然而，目前将其应用于口腔临床检查和GT测量中的研究相对较少。

15 MHz B型超声是临床上广泛应用的超声检查工具，因此，本研究采用15 MHz-B型超声观察下颌前牙唇侧牙周解剖结构并对龈缘下3 mm的牙龈厚度(3 mm apical to the gingival margin ,GT3)进行测量，为临床治疗过程中GT的测量提供新的方法和参考。

1 材料与方法

1.1 样本选择

本研究经深圳大学总医院伦理委员会批准(【2020】-06-004)。共收集50名符合纳入标准的牙周健康志愿者，均为来自深圳大学的学生、工作人员和深圳大学总医院的患者，包括25名男性和25名女性，年龄18-35岁，平均(25.8±4.4)岁，共300颗下颌前牙。所有参与者均充分了解研究目的，并签署知情同意书。研究对象为牙周健康的成年人(牙周袋深度≤3 mm，无附着丧失，无探诊出血)。排除标准：系统性疾病或使用导致牙周组织发生改变的药物；口呼吸；下颌前牙牙髓病、根尖周病或存在修复体；曾有下颌前牙牙周外科手术病史；正畸治疗史、牙列拥挤或牙间隙；牙冠形态异常；吸烟；怀孕或哺乳期女性。

1.2 临床B型超声检查下颌前牙唇侧牙周解剖结构及牙龈厚度

应用超声诊断仪(GE Logiq E9，通用电气公司，美国)、探头(ML6-15，通用电气公司，美国)及耦合剂(1枝，一杰，中国)观察下颌前牙唇侧牙周解剖结构并测量GT3。首先，将探头表面涂布耦合剂置于下颌唇侧，调节探头频率至15 MHz，调节图像深度及增益，调节焦点至牙龈深度水平。然后，横切面上扫描识别并定位下颌前牙，将探头以目标牙齿为中心旋转90度，在矢状面上观察下颌前牙唇侧牙周解剖结构并测量GT3。操作过程中，平行牙唇面，确定龈缘位置，于龈缘下3 mm垂直牙龈表面测量GT。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 15 MHz B型超声观察下颌前牙唇侧牙周解剖结构

应用15 MHz B型超声观察下颌前牙唇侧牙周解剖结构获得了理想的高分辨率灰度图像，结果见图1。从图中可以清晰地看到下颌前牙牙釉质、牙龈缘、牙龈、牙骨质及牙槽嵴顶等解剖结构，同时可以应用超声工作站直接测量龈缘下3 mm的牙龈厚度。

1.牙釉质;2.牙龈缘;3.牙龈；4.牙骨质;5.牙槽嵴顶;绿色线表明龈缘下3 mm的距离，黄色线表明龈缘下3 mm的牙龈厚度图1 15 MHz B型超声矢状切面观察下颌中切牙唇侧牙周解剖结构Figure 1 Oberservation of periodontal structures of a mandibular incisor by 15 MHz B-mode ultrasonography

2.2 下颌前牙牙龈厚度测量结果

下颌中切牙、侧切牙和尖牙的平均GT3为(0.97±0.29)mm，(0.95±0.28)mm和(0.86±0.29)mm。男性志愿者下颌中切牙、侧切牙和尖牙的GT3均高于女性志愿者(t值分别为2.178，2.433，2.033,均P<0.05)。与下颌中切牙和侧切牙比较，下颌尖牙的GT3较薄(F=4.298，P<0.05，见表1)。

表1 下颌前牙唇侧龈缘下3 mm牙龈厚度 (mm)

2.3 下颌前牙牙龈厚度频数分布结果

下颌前牙GT3频数分布见表2，15颗(5.0%)GT3小于0.5 mm，187颗(62.3%)GT3为0.5-1.0 mm，89颗(29.7%)GT3为1.1-1.5 mm，9颗(3.0%)GT3为1.6-2.0 mm，所有下颌前牙唇侧GT3厚度均小于2.0 mm。

表2 300颗下颌前牙GT3的分布 (颗)

3 讨论

本研究采用15 MHz B型超声观察下颌前牙唇侧牙周解剖结构，并测量下颌前牙唇侧GT3。结果显示，15 MHz B型超声是观察下颌唇侧牙周解剖结构和测量GT3的有效工具，女性的下颌唇侧GT3较男性薄，下颌尖牙唇侧GT3比中切牙和侧切牙薄。Shao等[12]应用CBCT方法测量下颌前牙区牙龈平均厚度为(0.94±0.21)mm，本研究测量结果与此相似。本研究首次使用15 MHz B型超声测量GT3，该方法可以获得高分辨率下颌前牙唇侧牙周解剖结构图像，并且测量过程无创、无痛、无辐射。

有学者比较有创性侵入法(包括应用牙周探针穿刺和不锈钢针穿刺两种方法)、A型US检测法和牙周探针透明度观察法测量和评估下切牙唇侧龈缘下2 mm GT的有效性，发现牙周探针穿刺法和A型US两种测量方法具有较好的重复性，同时作者强调牙周探针穿刺时应采用表面麻醉，因局部注射麻醉剂会影响牙龈体积[3]。Eghbali等[13]应用A型超声在尸体上检测GT，并与Micro-CT测量结果比较，发现两种方法的测量结果呈显著正相关。虽然A型US能够检测GT，但目前A型US在临床中应用已逐渐减少，并且A型US不能提供牙龈解剖结构的图像。Zimbran等[14]研究发现，超高频(40 MHz)B型超声是一种非侵入性、高精度的观察下颌双尖牙颊侧牙周解剖结构的工具。然而，40 MHz超高频B型超声在临床上少有应用，其普及程度有限。15 MHz B型超声分辨率高，利于观察浅表结构的解剖形态，本研究应用15 MHz的B型超声不仅能够测量GT，还可获得实时动态的牙周解剖结构图像。

本研究结果显示下颌中切牙平均GT3为(0.97±0.29)mm，该结果略大于Kloukos等[3]报道的应用A型US测量下颌中切牙的牙龈平均厚度(0.74±0.18)mm(左侧)和(0.72±0.18)mm(右侧)。分析原因可能是由于两个研究纳入的人群及测量位点存在差异，Kloukos等选择的患者均为需要正畸的患者，存在错畸形，测量位点为龈缘下2 mm，而本研究测量的是健康牙列龈缘下3 mm的GT。另外，Kloukos等[3]纳入的研究人群年龄为8-51岁，而本研究纳入人群为18-35岁，有研究表明年龄差异会影响GT[15,16]。本研究获得的下颌前牙GT3结果略小于Shao等[14]应用CBCT测量的下颌前牙釉牙骨质界处的牙龈厚度(0.94±0.21)mm，该差异除因测量位点不同外，还可能是由于测量方法的不同导致的。超声波遇到骨膜与牙龈之间的大界面即产生全反射，而CBCT放射线可以穿透骨膜直达骨表面，因此，即便测量同一位点，CBCT的测量结果可能略大于超声。另外，本研究的结果显示下颌尖牙的平均GT3比中切牙和侧切牙薄。这一结果可能是由于尖牙位于牙弓转角部位，牙根突出，而附着在突出的骨组织上的黏膜最薄[17]。

在本研究中，与男性相比，女性下颌前牙的唇侧GT3明显变薄。性别与GT的关系尚不清楚。一些研究发现男性GT较女性厚[17,18]，而也有研究表明男性和女性GT无显著差异[19]。这些不同的结果可能是由于测量牙位不同、样本大小差异以及种族和遗传因素等对GT的影响造成的，仍需要进一步的研究。需要注意的是，这些差异的结果也提示临床医生应该在治疗前准确测量GT以评估风险和选择恰当的治疗方法。

15 MHz B型超声是一种非侵入性、无辐射且普及率高的观察下颌唇侧牙周解剖结构及测量GT的方法，GT3存在性别差异，下颌前牙区尖牙GT3最薄。本研究尚存在以下不足：本研究只测量牙周健康志愿者的GT，没有对牙周病患者及错畸形患者GT进行测量；本研究没有对不同年龄阶段患者的GT进行比较；因下颌唇侧无鼻阻挡，放置超声探头和耦合剂不会给患者带来任何不适，因此本研究仅纳入了下颌前牙为研究对象。后续研究将继续改进实验方法并探索测量牙周病及错畸形患者的GT、不同年龄及不同牙位的GT，为临床种植、牙周和正畸治疗方案的选择提供参考。