DSA联合超声在经皮肝胆道穿刺置管引流术的临床应用

祝文智 吕维富 鲁 东 肖景坤

梗阻性黄疸是胆管恶性肿瘤、胆管内结石、胰头及十二指肠乳头部病变等疾病的常见并发症，其易引起胆道感染、肠道微生态失衡、肝功能衰竭等一系列影响[1]。胆汁引流是目前临床缓解胆道梗阻的有效方法，其可缓解胆质血症，改善肝功能，为下一步的临床治疗创造有利条件，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是临床常用引流胆汁的主要方法[2]，但易引起胆道感染、出血、胆漏等并发症，所以其关键在于目标胆管的准确穿刺及选择置放引流管头端的位置[3]。本研究探讨数字减影血管造影技术（DSA）联合超声引导下行胆道穿刺造影及置管引流术对梗阻性黄疸患者的治疗效果及并发症情况，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2019年12月，我科收治的80例梗阻性黄疸患者的临床资料，男54例，女26例，年龄32～81岁，其中胰头癌14例，胆管癌29例，肝细胞肝癌6例，肝外肿瘤伴肝内及肝门部转移23例，壶腹部肿瘤4例，良性胆管病变4例。80例患者均有不同程度胆管扩张，其中45例患者在DSA联合超声引导下行PTCD，35例患者在单纯DSA引导下接受PTCD。两组基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 设备包括6F扩张鞘，飞利浦（Philips）EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头（频率3.5MHz）,8.5F引流管，GEInnova3100数字减影血管造影机；21GPTCD穿刺套针，0.035in超滑导丝。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1 DSA联合超声引导PTCD组（A组） PTCD术前行超声探查，了解肝管扩张情况，明确进针部位及路径（深度、角度等），之后在超声引导下，选择明显扩张、合适的胆管进行穿刺（图1A）。左肝内胆管的穿刺点，多选择剑突下，而右肝内胆管的穿刺点选择第7至第9肋间，使用PTC针在超声显示屏上进行实时动态观察的同时穿刺，穿刺时缓慢进针，当图像提升针尖进入胆道，抽出针芯穿刺针见胆汁流出，表明穿刺成功，行PTC造影，在DSA引导下，引入细导丝置鞘（图1B）。交换导丝，根据造影结果选择引流的目标胆管，调整导丝进入扩张的胆管内，再引入8F引流管进入目标胆管，使远端猪尾管置于扩张的胆管内。

1.2.2 单纯DSA引导PTCD组（B组） 以CT图像提示的胆道扩张情况做参考，确定目标胆管的穿刺层面。在DSA透视下确定肋膈角的位置，左肝选定剑突下，右肝选定右侧腋中或者腋前线的8至9或9至10肋间作为穿刺点。针尖对向CT确定的目标胆管对应的椎体层面，调整穿刺点的高低、穿刺方向及进针深度，进行穿刺操作。拔出针芯见胆汁流出，提示穿刺成功，则后续操作同A组。如未见胆汁流出，则穿刺针接注射器，缓慢退针的同时进行抽吸，在抽得胆汁的同时停止外退，提示针尖进入胆道，后续操作同A组，若退针过程中一直未见胆汁抽出，则待穿刺针退至皮下后稍调整进针角度或层面，再次行穿刺，总计穿刺次数不得超过5次。

图1 超声及DSA引导下穿刺行胆道造影

1.3 观察指标 手术成功是指从选择穿刺点到导管进入合适的目标胆管并引流通畅，完成整个操作的过程，整体手术时间记为手术时间，多次行穿刺步骤所需的时间记为总穿刺时间。记录两组穿刺次数、总穿刺时间、手术时间、辐射暴露剂量、并发症、1周后胆红素等指标进行对比分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术过程情况比较 单纯DSA组患者穿刺次数、穿刺时间、手术时间及辐射暴露剂量较DSA联合超声组均高，差异有统计学意义（P＜0.05），DSA联合超声组和DSA组患者手术成功率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组患者手术过程、手术成功率的比较

2.2 两组手术疗效情况比较 与术前相比，两组患者术后1周ALP、γ-GT、ALT、TBIL明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后两组患者ALT、TBIL、ALP、γ-GT差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 两组患者并发症发生率比较 术后DSA联合超声组并发症发生率低于DSA组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者术前、术后1周ALT、TBIL、ALP、γ-GT比较

表4 两组患者并发症发生情况比较（例）

3 讨 论

梗阻性黄疸是肝内外胆道系统的常见病症，其中较多由恶性肿瘤所致，可导致躯体多器官、系统病变，严重时导致急性肝衰竭、胆红素脑病等并发症，预后极差，严重威胁患者生命。出现恶性梗阻黄疸患者通常发现较晚，不具备实施根治性手术的条件。因此，针对失去手术指征的恶性梗阻性黄疸患者或危重症急性梗阻性黄疸患者应尽早引流胆汁，消除梗阻因素，以减少肝功能损害[4]。同时辅以保肝、抗感染等支持、对症治疗，改善患者预后，而PTCD则作为临床引流黄疸常用有效的手段之一。

随着彩色多普勒超声的普及级超声介入的发展，在超声引导下行PTCD治疗梗阻性黄疸已得到普遍推广。其不但能显示局部肝内胆管的扩张情况及走行，还可实时显示针尖位置和进针路径，且在CDFI监视下能有效避开穿刺部位周边的重要血管[5]，在很大程度上增强了穿刺的准确性及安全性。而DSA造影能够显示胆管树的形态，全面观察肝内胆管扩张情况，以初步判定梗阻部位和梗阻类型，从而选择不同的引流方案或是额外的穿刺路径，保证胆汁充分引流；但是DSA下需要术者具有较高的经验水平凭解剖标志盲穿，难度大，误穿风险高[6]；同时，引流导管可通过腹腔或胸腔自由放置，因此含有脱落的癌细胞的胆汁可能溢出，多次的穿刺加重了播种转移的危险因素。本研究的联合组结合了超声及DSA各自优点。首先，穿刺在超声引导下进行，能够直观显示扩张明显易于穿刺的胆管，首针穿刺成功率高，联合组患者平均总穿刺次数少于2次。DSA组穿刺有一定的盲目性，若不能及时进入目标胆管，医生和患者接触的射线多，同时延长了整个手术过程。其次，两组患者术后复查肝功能、生化指标与术前比较均显著下降，黄疸症状减轻，提示PTCD可以在短期内有效减轻黄疸症状并恢复肝脏功能。由于两组患者均是根据DSA图像选择其他的穿刺路径与不同的引流方案，指导引流管管头的摆放位置，使肝内外胆管及不同肝管之间多支引流通畅，以确保引流面积达到最大可能。故而两组患者间比较，引流疗效无明显差异。两组各1例患者术后胆红素等下降不明显，也均是由于肝内及肝门部多发病灶所致的多支不通，只实现局部肝段的引流，仍剩余较多肝内胆管未得到引流。有研究表明[7]，只要恢复肝脏25%～30%的引流区域，就能够实现显著减黄的疗效；也有学者针对肝脏正常或肝硬化的恶性肝门部胆管狭窄患者，应用CT容积测量法计算出引流肝脏体积的最佳临界值，分别为30%及50%[8]。目前，主流的学者认同最大程度上覆盖引流部位，保证胆汁的充分引流，尤其是针对多支不通的复杂恶性梗阻性黄疸患者。

虽然PTCD属简单的微创手术，但术后仍可出现上述并发症，其中部分可通过细致的术前准备、手术操作及后期护理降低风险并得以改善[9]，严重者也可导致患者预后不佳。导致出血主要为穿刺误入血管，因而超声帮助目前穿刺路径，当术中出血量明显时，立即行DSA造影能够发现损伤的血管，同时DSA保证引流管的正确置放，也能减少胆漏的出现，降低胆汁性腹膜炎的发生。胆道感染与胆道梗阻密切相关，解除梗阻及正确的引流管护理尤为重要。最后，术后对患者进行引流管护理相关教育，减少脱管的发生，另一方面于术中在DSA引导下使用导线牵引猪尾导管，使其末端呈弯曲状，能够帮助导管不易脱出。本研究结果表明超声联合DSA引导下行PTCD可以有效地降低并发症的发生，具有更高的安全性。

综上所述，DSA联合超声引导PTCD治疗梗阻性黄疸兼顾有效性及安全性两大优势。而针对两种术式疗效具体相关影响因素，有待于进一步扩大样本比较分析以明确。