前列腺肿瘤单病种病房随访管理系统的设计与应用

王辰辰 陈 慧 梁 静 邱雪峰 郭宏骞

前列腺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，在欧美46个国家中位居男性恶性肿瘤发病率第二位，在中国，男性前列腺癌发病率为9.3%，在恶性肿瘤发病率中排第六位[1]。前列腺癌患者治疗方法虽有个体差异，但无论是手术治疗还是内分泌治疗，都离不开后续的复查与监测[2]。尤其是内分泌治疗的前列腺癌患者其五年生存率较高，但是，很多收治时间较早的患者未能定期复查，失访情况较为严重[3]。所以，对于前列腺癌患者进行规范化、程序化、标准化的随访尤为重要。

近年来，随着互联网信息技术的高速发展，不同科室依托医院信息管理平台建立了不同的随访管理系统，随访系统的普及与信息化的高效便捷不仅极大地减轻了传统随访的工作量，更是提高了患者的治疗与康复依从性[4]。针对前列腺肿瘤单病房的患者建立行之有效的随访管理系统，不仅是肿瘤随访的趋势，更能提高随访效率，有利于延续护理及全程护理的开展[5]。

南京鼓楼医院泌尿外科作为江苏省重点科室，前列腺癌单病种病区平均1年出院人数达1000人以上[6]，其中手术患者约占患者总数的三分之一。我科自2018年8月起开始应用随访管理系统，取得较好效果，现报道如下：

1 随访管理系统的设计与功能

1.1 设计思想 基于医院信息管理系统，以需要随访的患者为中心，为在前列腺癌单病种病区行手术治疗后与持续内分泌治疗的患者建立个人档案，依照手术后、化疗、药物保守治疗三类不同的患者情况建立患者列表；根据患者的复查周期以及随访患者的需求进行预约随访提醒；将电子随访管理系统与随访手册相结合，随访管理系统由随访护士录入，患者每次复查或用药后随访手册由护士按照随访管理系统填写，填写后交由患者及家属保存，以达到医护患同步掌握患者病情变化以便及时调整患者诊疗方案的目的，更加完整地连接患者用药期与用药间期的活动轨迹，完整的数据记录也留下更充分的诊疗依据。

1.2 设计随访系统首页简化模型 模型见图1。

图1 随访系统首页简化模型

1.3 系统的功能介绍 该系统集个人档案、病人列表、预约随访、数据查询、统计分析、首页打印机系统配置等功能于一体，个人档案中包括个人基本信息（自然信息、吸烟饮酒情况、家族史、个人史）、治疗信息（治疗类型及具体情况）、随访记录、预约随访、历史预约等；预约随访即新建预约随访类型、随访周期、随访日期，可同时设置提前多久提醒；数据查询包括查询患者的疾病专档、手术治疗、放射治疗、化疗、内分泌治疗、其他治疗、随访记录等，疾病专档记录患者主诉、PSA检查、肛门指诊、B超、MRI检查、ECT骨显像、前列腺穿刺情况、临床分期分层、药物治疗等，满足随访护士对于患者随访管理的各方面需求；从接待患者，在随访系统建立个人档案开始，与患者预约下一次随访时间、收录患者每一次复查时的检查检验报告，随访护士根据报告结果向患者提出康复建议。

2 临床应用及效果评价

2.1 随访管理系统的建立与完善 前列腺肿瘤随访系统于2018年5月在南京鼓楼医院前列腺肿瘤单病种病区试用，同年8月正式上线，由一名泌尿外科专科护士作为管理员专门负责随访系统的使用培训，管理员参与研发试用到正式使用的全过程，逐渐完善各项功能，优化随访结构。在系统正式上线后，管理员负责指导本院医护人员及随访工作人员使用前列腺肿瘤随访系统，为患者提供全程随访服务。

2.2 随访管理系统的应用 随访系统建立后，由泌尿外科NP护士负责前列腺肿瘤专病种病区患者的随访工作。我科前列腺治疗方案主要为机器人辅助腹腔镜下前列腺癌切除术、化疗（新辅助治疗）、内分泌治疗三种方式。对于第一次随访的患者，新建随访预约，设置预约随访类型、随访周期以及随访日期，设置提前提醒时间。针对前列腺癌手术切除的患者，完善个人基本信息，详细记录手术切除情况，提醒患者定期来院复查，记录术后并发症如尿控、性功能、EPIC的发生情况，之后一个月复查一次并记录检查结果；针对前列腺癌化疗患者，记录总疗程、开始时间、结束时间、化疗次数、化疗用药情况等，提醒患者化疗后第3天进行血象检查，记录血象检查结果。随访时，还应详细询问化疗并发症如恶心、呕吐、腹泻、外周神经毒性、骨髓抑制、液体潴留等如有异常结果，联系医生询问是否处理，如有处理，记录详细的处理过程及处理后结果；针对内分泌治疗的患者，确定并记录治疗目的与去势方式，如有使用促性腺激素释放激素类药物或抗雄药物的患者，详细记录用药名称、用法用量及日期与维持时间，提醒患者每月按时复查，记录血象检查结果及用药过程中的不良反应，如是否有潮热、骨质疏松、认知障碍、代谢综合征、贫血、勃起障碍，并详细描述，二线内分泌患者还应关注患者有无低钾、心脏疾病、肝功能异常、高血压等并发症；针对行内分泌治疗和化疗的患者，每人发放一本前列腺肿瘤随访手册，随访手册由患者保管，患者每次随访时交由NP护士填写，内容与信息系统同步，主要目的是方便患者记录疾病随访的全过程，提醒患者复查与埋植剂药物注射的时间，与信息系统保持一致性，有利于护患双方每次随访的交流与沟通。

2.3 评价方法 本研究选取患者随访完成率、平均电话随访时间、平均等候复查耗时和门诊复查率作为系统应用的效果评价指标。随访完成率指从第一次随访到调查结束之前中途未间断过的随访患者占总随访患者的比值。选取我院前列腺肿瘤单病种病区2017年9月-2018年12月、2019年1月-2020年4月出院患者，对这些出院患者进行电话随访，将随访完成率、平均电话随访时间、平均等候复查耗时与患者门诊复查率进行分析比较。

2.4 统计学分析 分类资料采用频数与构成比描述，应用SPSS 20.0统计软件分析数据，采取卡方检验或t检验进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 随访完成率 与2017年9月-2018年12月相比，2019年1月-2020年4月使用随访系统后患者的随访完成率显著提高（P＜0.01），见表1。

表1 前列腺肿瘤患者随访比较（例）

3.2 平均电话随访时间与等待复查耗时 与2017年9月-2018年12月相比，2019年1月-2020年4月使用随访系统后患者平均电话随访时间与等待复查耗时显著缩短（P＜0.01），见表2。

表2 平均电话随访时间与等待复查耗时比较

3.3 门诊复查率 与2017年9月-2018年12月相比，2019年1月-2020年4月使用随访系统后患者的门诊复查率显著增加（P＜0.01），见表3。

表3 门诊复查率比较（例）

4 讨 论

4.1 随访管理系统建立后，前列腺肿瘤单病种病区的患者随访完成率显著提高 在随访系统建立之前，由于部分患者术后缺乏有效的随访，治疗后出现的不良反应及并发症未能得到妥善的处理，加重了患者身心负担，甚至疾病复发或肿瘤转移初期的患者因失访未能接受到最及时的治疗，最终贻误治疗，导致病情加重。在随访系统建立之后，所有就诊患者都通过建档完善个人医疗信息，随访护士会根据治疗方案的不同，对不同的患者进行不同形式的跟踪随访，患者的不良反应及并发症能够在第一时间能够处理及治疗，保证了诊疗活动的一致性，同时也保证了随访的完整性。

4.2 随访管理系统建立后，前列腺肿瘤单病种病区的平均电话随访时间与患者等待复查耗时显著缩短 数据查询模块动态显示了患者每次复查的检查结果及病情变化，使医生能够及时地调整患者的治疗方案或对异常情况进行处理。全面清晰的随访内容与完成度较高的随访记录大大节省了随访护士每次与不同患者进行之前治疗方案与复查的沟通时间，缩短了平均电话随访时间与患者等待复查耗时。

4.3 随访管理系统建立后，前列腺肿瘤单病种病区的患者门诊复查率显著提高 随访预约模块使患者形成了良好的定期复查与定期随访的习惯，通过与患者一同记录连贯的治疗-随访-康复过程，提高了患者对于治疗康复期间的参与感，增强了患者随访依从性和对疾病治疗与康复的重视程度，提高了患者的门诊复查率。

5 结论与展望

5.1 随访管理系统的应用增强了医护患之间的联系频率与沟通效率 随访管理系统作为我院泌尿外科护理信息化建设的一部分，完善了信息平台，为每一位前列腺肿瘤出院随访患者提供了全新、全面、全程的综合随访服务，开创了单病种病区独特的随访模式，彰显了科室人文关怀的特点。随访管理系统的应用是一项需要长期坚持与不断改进完善的工作，立足于“互联网+”医疗服务的高速发展，前列腺肿瘤单病种病区建立的随访管理系统在随访服务工作中起到了带头作用，随访工作的发展在内容上涵盖了以往的延续护理、居家护理与健康教育等[7]，丰富了专科护理内涵建设。以患者随访本与医护随访系统相结合为基础，完成了传统随访模式到信息时代随访模式的过渡，也为今后逐步深化的信息化服务提供了过渡的空间，促进全面信息化服务的落实。

5.2 随访管理系统在技术与模块方面仍有需要改进的地方 如为患者进行下一次的预约随访时，选定时间后系统可自动将预约随访的时间地点通过虚拟短号的方式发送至患者手机，代替电话或随访本提醒的功能。其次，由于前列腺肿瘤家族遗传因素较为多见，系统可加入“亲属疾病谱”的模块，录入患者直系亲属的信息，将50岁以上患者直系亲属自动列为高危可筛查人员，提醒其积极筛查，发送健康教育内容，助力早期诊断早期治疗。随访系统更全面更深入的发展可促进医院的医疗服务水平进一步提高。