超声在腮腺两种上皮来源性良性肿瘤中的诊断应用价值

杨 茹 童清平 吕永燕

腮腺是涎腺肿瘤最好发的部位，绝大多数肿瘤来源于上皮组织且为良性[1]，其中混合瘤及Warthin瘤是最常见的良性肿瘤，分别占80%、10%[2]，因为生物学行为的不同，混合瘤有一定的恶变率，且术后容易复发，而Warthin瘤只需单纯的手术剜除[3]，所以术前准确诊断尤为重要。本研究回顾性分析混合瘤及Warthin瘤的超声声像图特征，探讨高频彩超在两者鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2019年1月在本医院行手术切除并经病理确诊的74例腮腺混合瘤及Warthin瘤患者，混合瘤患者54例（56个病灶），Warthin瘤患者20例（31个病灶）。①纳入标准：临床资料齐全，术前均接受高频彩超检查。②排除既往腮腺手术者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用日立彩超诊断仪（Hi Vision AVIUS）行腮腺全方位扫查，探头频率7～10MHz，对病灶的形态、边界、内部回声、大小、血供等情况进行全面观察，从以下几个方面进行分析：①形态：圆形或椭圆形、分叶状、不规则形（边缘成角）。②边界：清晰、欠清。③内部回声：均匀（内部回声一致）、囊性变（内可见囊性成分）、不均（内可见网状、条索状结构）。④后方回声：增强、减低、不变。血流分级标准按Alder的血流半定量法[4]：0级:病灶内无血流信号；Ⅰ级:病灶内见1～2个点状或细棒状血流信号；Ⅱ级:可见3～4个点状血管或一个较长的血管穿入病灶；Ⅲ级:为丰富血供，可见＞5个点状血管或2条较长血管。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料采用t检验，分类变量以数字和百分比表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特点 本组87个病灶中，混合瘤56个，Warthin瘤31个。混合瘤位于浅叶41例，深叶12例，两叶同时存在3例，发生于女性患者30例，平均年龄（43.2±12.6）岁，53例单发，1例多发，Warthin瘤发生于浅叶26例，深叶4例，两叶同时发生1例，发生于老年男性18例，平均年龄（62.2±9.7）岁，15例单发，4例多发，1例双侧发病，本组吸烟患者9例。两组患者在发病性别、年龄、病灶数、有无吸烟方面差异均具有统计学意义（t/χ2=12.341、1.131、10.665、6.365，P＜0.05）。

2.2 超声声像图特征 本组混合瘤以分叶状为主，Warthin瘤以圆形或类圆形为主，后方回声均增强，两者在形状之间差异有统计学意义（P＜0.05）；混合瘤最大径9～48 mm，纵横比（0.72±0.16）mm，Warthin瘤最大径9～65 mm，纵横比（0.66±0.09）mm，纵横比之间差异有统计学意义（P＜0.05），另外两者在囊性变、内部有无条索状回声、血流分级之间差异也有统计学意义（P＜0.05），在边界、内部钙化之间差异无统计学意义（P＞0.05），两种肿瘤超声图像特征比较结果见表1（图1）。

图1 混合瘤及Warthin瘤的超声声像图

表1 两种肿瘤超声声像图特征比较 例(%)

3 讨 论

腮腺作为人体最大的一对涎腺，约85%的涎腺肿瘤发生于此，混合瘤和Warthin瘤的发生率居于前两位，且多位于腮腺浅叶。混合瘤又称多形性腺瘤，其主要是由腮腺上皮组织、黏液及软骨样组织构成，由于其内部组成成分比例不同，声像图表现多样，约有25%的恶变率；Warthin瘤由病理学家奥尔德里德·斯科特·沃辛于1929年发现并详细描述[5]，其主要是由含囊性的腺样结构、腺上皮及淋巴组织构成，极少发生恶变。因为腮腺的病变主要发生于浅叶，常规的穿刺活检会破坏腮腺包膜，导致恶性肿瘤的转移或手术难度的增加，而混合瘤常规切除后易复发。彩色多普勒超声因其简单易操作、可重复性强及可对病灶的大小、形态、边界、内部回声等做详细的描述等特点，可以作为评价腮腺疾病的首选影像学方法[6]。

本研究结果显示，混合瘤好发于中年女性且以单发为主，Warthin瘤好发于老年男性，大部分为多发病灶且与患者吸烟习惯关系密切，这与多数学者报道一致[1,5,7]。

本研究结果表明腮腺混合瘤与Warthin瘤在超声声像图上有各自的特点。混合瘤在声像图上多表现为均匀的低回声，而Warthin瘤则多数回声不均匀，内部含有网状及条状强回声。内部回声的均匀性可以作为鉴别混合瘤和Warthin的一个重要指标[6]，本次研究的56枚结节中，40枚结节表现为均匀的低回声，8枚呈囊实混合性，8枚表现为内部回声不均匀，内可见条索状、网状强回声，这可能与其内部成分组成比例变化有关，有学者[8]将混合瘤分为上皮成分为主型、黏液为主型及混合型，当肿块内细胞含量多时肿块表现为均匀的低回声，当纤维样组织或软骨组织增多时，肿块回声增强、不均，表现为含有条状高回声的结构，囊实性回声可由肿块发生囊性变、出血或者黏液成分增多等形成，Warthin瘤多表现为内部含有网状或条状结构的不均匀性低回声，这是由于其内部含有由双层柱状上皮形成的小囊腔及淋巴间质形成的分隔。在形态方面，两者均表现为规则的边缘，但混合瘤多表现为分叶状（55%，31/56），Warthin瘤以圆形或类圆形多见（58%，18/31），这与Yuan W H等[7]的研究一致，而Eriko等[6]的研究也表明当混合瘤的直径大于20 mm时肿瘤会发生分叶，而Warthin瘤即使体积很大，也表现为椭圆形，这是由于Warthin瘤具有完整且规则的纤维包膜，而混合瘤的包膜则是由邻近的腮腺组织受压而形成的假包膜。

多数研究表明肿块的纵横比在鉴别诊断两种肿瘤间也有一定的参考价值，Miao LY等[9]研究表明肿块的纵横比在鉴别诊断混合瘤及Warthin瘤中的敏感性、特异性和准确性分别为69.8%、81.1%、75%，本组资料中混合瘤的最大径小于Warthin瘤，但其纵横比要大于Warthin瘤，这与韩明丽等[10]的研究一致。腮腺混合瘤大多血供稀疏，Warthin瘤血供丰富，本研究中混合瘤0～Ⅰ级血供占71%（40/56），Warthin瘤Ⅱ～Ⅲ级血供占61%（19/31），这是因为混合瘤中的微血管数量较少，而Warthin瘤中的细胞成分及微血管密度均较高[6]，詹维伟等[11]的研究报道指出混合瘤可见典型边缘型血供（“提篮样”），Warthin瘤中可见门样血供，但在笔者的统计中，混合瘤中仅3枚结节可见典型的边缘型血供，Warthin瘤中有4枚结节中可见典型的门型血供，这是因为典型血供在两种肿瘤中出现比例较少，或者由于腮腺位置表浅，肿块中的血管在检查中受压从而导致所显示的血供稀少。另外因为两种肿瘤内均含有较多的黏液及细胞成分，且部分肿块内伴液化，本研究中所有的混合瘤与Warthin瘤后方回声均增强。另外本组研究中两种肿瘤各有1例病灶发生钙化，但因为统计样本例数过少，不能判断钙化在诊断两种疾病中的意义，后续需加大样本量进行比较。

综上所述，混合瘤和Warthin瘤作为腮腺内最常见的两种上皮来源性肿瘤，两者的超声声像图虽然存在部分交叉重叠，但在肿块的形态、内部回声、囊性变、血供、纵横比等方面表现不同，超声可有效区分两者。因本组研究系回顾性分析，缺少弹性及造影数据，我们将在后期工作中加入以上方法，为这两种肿瘤的鉴别诊断提供更多帮助。