中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板计数对慢性难愈性创面术后感染的预测价值

杨文静，刘 宾，崔 鑫,马戈甲，韩 悦，任 杰

(1.延安大学医学院，陕西 延安 716000;2.西安市中心医院烧伤整形美容外科，陕西 西安 710003)

慢性难愈性创面一般指经过1个月正规治疗后未达到解剖和功能完整，没有完全愈合的创面[1]。其潜在病因可能与全身性疾病或局部疾病有关，通常包括缺血性溃疡、压力性溃疡、糖尿病性溃疡、静脉性溃疡、感染性溃疡、创伤性溃疡、高血压性溃疡、恶性溃疡及放射性溃疡等[2-3]。手术清除坏死组织已经成为慢性难愈性创面的常用治疗手段，包括封闭负压引流(VSD)、植皮、皮瓣或自体微粒皮移植[4]等，但术后感染会导致伤口延迟愈合、皮瓣坏死、截肢、过早死亡等风险，因此早期诊断和处理感染是必要的。中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一种简单廉价的新型亚临床炎症标志物，近年来已被用作慢性疾病的全身炎症标志物[5-8]。也有越来越多的研究认为血小板同炎症反应相关，血小板及其产物直接或间接地参与炎症反应的发生与发展过程。因此，本研究采用NLR和血小板计数(Platelet，PLT)预测慢性难愈性创面的术后感染情况，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年3月至2020年6月于西安市中心医院行手术治疗的慢性难愈性创面患者120例，其中男性78例，女性42例。根据国际伤口感染研究所(IWII)提出的局部伤口感染临床表现[9]分为未感染组(65例)和感染组(55例)。病例纳入标准：①年龄>18岁；②术前1周内完善血常规等检查。排除标准：①严重肝、肾功能不全者；②近期服用抗凝、免疫抑制剂等影响血小板、白细胞的药物者；③近期大量输液、输血而影响血细胞数值者；④资料不全者。

1.2 研究方法 收集患者性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病等一般临床资料。所有患者均在术前1周内清晨空腹采集外周静脉血，送至我院检验科进行血常规检查(白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、PLT、平均血小板体积)，记录、检测结果并计算NLR和PLR。NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。PLR=血小板计数/淋巴细胞计数。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。感染组糖尿病患者占比明显高于未感染组(P<0.05)。两组患者年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压以及冠心病等指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血液参数比较 见表2。感染组白细胞计数、中性粒细胞计数、PLT、NLR和PLR明显高于未感染组(均P<0.05)。未感染组淋巴细胞计数、平均血小板体积高于感染组(均P<0.05)。

表2 两组患者血液参数比较

2.3 慢性创面术后感染危险因素Logistic回归分析 见表3。以慢性创面术后发生感染为因变量，以糖尿病(无=0，有=1)、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、PLT、平均血小板体积，NLR、PLR为自变量，做Logistic回归分析，结果显示，PLT和NLR是慢性创面术后感染的独立危险因素(均P<0.05)。

表3 慢性创面术后感染危险因素Logistic回归分析

2.4 NLR、PLT预测慢性创面术后感染ROC曲线分析 见图1。ROC曲线分析显示，NLR、PLT预测慢性创面术后感染的曲线下面积分别为0.818(95%CI：0.740～0.895)和0.802(95%CI：0.719～0.885)，通过约登指数计算出NLR、PLT的最佳诊断截点分别为2.34、248.5×109/L。在NLR为2.34时，敏感性为80.0%，特异性为75.4%。在PLT为248.5×109/L时，敏感性为74.5%，特异性为81.5%。

图1 NLR与PLT预测慢性创面术后感染ROC曲线

3 讨 论

生理性创面修复通过血小板快速止血、局部炎症反应、间充质细胞重新上皮化和组织重塑等一系列过程使创面达到完全愈合状态[10]。而慢性难愈性创面在进行生理性修复过程中可能由于一些局部或者全身因素导致这一过程终止，常见原因包括机体营养不良、组织缺血、感染、异物、糖尿病、截瘫等。并且随着人口老龄化、意外事故和慢性病发生率的增加，慢性难愈性创面发生率会逐渐上升，给临床医生的治疗工作带来极大挑战。目前对于慢性难愈性创面有很多治疗方法，除清创换药等基础治疗措施之外，手术给慢性难愈性创面带来了新的希望，它能彻底清除创面坏死组织，促进新鲜肉芽组织生长。但研究[11]表明,慢性难愈性创面内有大量炎性细胞，并且聚集的炎性细胞使创面处于一种持续炎症状态。因此，慢性难愈性创面术后感染仍然是一个不容忽视的问题。

感染是慢性难愈性创面术后常见并发症，不加控制的术后感染可能会导致比原发创面更为严重的问题，甚至危及患者生命。它不仅会影响患者身心健康，而且会增加患者经济负担和二次手术风险。所以对术后感染提前干预就尤为重要。研究[12]表明细菌浓度超过105个菌落单位是临床干预的客观指标。抗生素的应用能使伤口从细菌入侵状态转为安静的定植状态。但是对于不同原因引起的慢性创面，术后发生感染的概率也会不同，所以抗生素的使用应当具有选择性。因此，手术前对感染的评估可能对临床医生术后使用抗生素有一定的指导意义。本研究利用术前NLR和PLT预测慢性创面术后感染，结果显示两者对于慢性创面术后感染都有一定的预测价值，NLR与PLT相比具有更好的预测性，NLR敏感性更高，PLT特异性更高。

在炎症反应中，中性粒细胞和淋巴细胞水平会随之发生改变[13]。中性粒细胞作为天然免疫细胞的一种，在伤口发生感染时通过吞噬、脱颗粒、诱捕网作用杀伤致病微生物，被激活后会导致其数量增加和外形改变[14]。中性粒细胞能够反映病情发展过程中的炎症情况，而淋巴细胞是免疫反应的核心，反映机体的免疫状态。NLR是这两者的比值，它不仅是一种易于获得的新型生物标记物[15]，而且有研究[16]认为它能作为亚洲人群慢性疾病的炎症指标。在炎症过程中，中性粒细胞数量增加，淋巴细胞数量降低，使得NLR升高，表明炎症反应越明显。Ong等[17]对感染和非感染糖尿病足溃疡住院患者进行了回顾性调查，发现与未感染糖尿病足溃疡患者相比，骨髓炎患者初始NLR高，判断糖尿病患者足部溃疡感染的最佳诊断截点为3.5，敏感度为35.6%，特异度为71.4%。我们的研究结果与之相比有差异，可能的原因是：除了纳入糖尿病相关创面，我们还纳入了其他种类的慢性创面进行研究。Altay等[18]研究表明，入院时NLR越高，糖尿病足部感染越严重，截肢风险也越高。这与我们的结论一致：NLR可以作为预测慢性创面术后感染的一个指标，并且NLR诊断截点为2.34时，敏感性为80.0%，特异性为75.4%。

血小板在炎症过程中受到病原体入侵的刺激时会产生血小板活化因子、血小板微粒、各种细胞因子和趋化因子，从而参与免疫效应及功能调节，这解释了本研究中感染组PLT明显高于未感染组，与Liu等[19]的结论基本一致，即PLT升高是血栓前活性和持续炎症状态的指标。血小板通过释放各种细胞因子和黏附分子激活中性粒细胞和淋巴细胞对炎症的反应[20-21]，表明在炎症状态下血小板与中性粒细胞和淋巴细胞之间存在相互作用关系，这与本研究中感染组NLR和PLT明显高于未感染组相一致。另外，Demetriou等[22]初步研究了感染的糖尿病患者足部溃疡的总细菌数，发现它与PLT呈正相关。

综上所述，对于慢性创面术后感染，NLR和PLT具有一定的预测价值，并且作为临床数据具有简便、快速易得的优点，对于临床医生术后应用抗生素预防感染有一定的指导意义。但是本研究作为一项回顾性研究且样本量较少，易产生偏倚，因此还需要大规模、多中心研究来进一步证实NLR和PLT对慢性创面术后感染的预测价值。