“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式构建——以苏州模式为例

臧少敏

（信达风投资管理有限公司，北京100031）

人口老龄化是社会发展的重要趋势，是人类文明进步的体现，也是今后较长一段时期我国的基本国情。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》明确提出，要实施积极应对人口老龄化国家战略，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。

随着社会养老服务需求和供给的多层次、多元化发展，为更有效地配置公共资源，更精准地提供养老服务，推动社会养老服务系统全面发展，国务院、国务院办公厅多次发文支持养老服务体系发展，其中特别强调了关于居家社区机构相协调、医养结合、智慧养老等内容。例如，2013年发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出：到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系；积极推进医疗卫生与养老服务相结合；支持企业和机构运用互联网、物联网等技术手段创新居家养老服务模式。2019年发布的《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》指出：推动居家、社区和机构养老融合发展，持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系；持续推动智慧健康养老产业发展，拓展信息技术在养老领域的应用。中共中央、国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》明确了积极应对人口老龄化的战略目标，并部署了应对人口老龄化的具体工作任务，其中包括：“打造高质量的为老服务和产品供给体系。积极推进健康中国建设，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务体系。健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。”

基于社会养老服务需求及政策推动，居家、社区、机构“三位一体”医养结合型智慧养老服务成为我国社会养老服务体系建设的典型模式。目前，不同城市社会养老服务体系建设处于不同发展时期。以下以苏州模式为例，分析“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式构建。

一、“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式概述

受中国传统文化影响，我国老年人更倾向于以家庭为基础、社区为依托来养老。因此，北京、上海等地方政府提出“9064”或“9073”的养老服务模式，即90%的老年人在社会化服务协助下居家养老，6%或7%的老年人在社区养老，3%或4%的老年人入住养老服务机构集中养老。这种居家、社区、机构“三位一体”的养老服务模式，考虑了我国传统文化的影响，使老年人的养老不脱离社会和家庭，有利于践行积极老龄化战略，延续家庭养老功能，培育孝老敬老社会环境；另外，鉴于我国巨大的老年人口基数和旺盛的社区居家养老服务需求，“三位一体”养老服务模式能够激发养老产业活力，尤其是在物联网、互联网、5G、大数据、人工智能等科技的融合发展下，养老产业吸引了越来越多的社会资本的关注和投入。

目前，受制于未富先老的背景，我国老年人的支付能力和支付意愿还较弱，失能失智老年人照护才是社会养老服务的刚性需求。而失能失智老年人照护，对照护环境的适老化要求及服务人员的专业性要求均较高，现阶段只有提供集中养老服务的医养结合机构，才能充分满足失能失智老年人的照护需求。为了推动养老产业健康可持续发展，理想的居家、社区、机构“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式应该是：相对自理和部分失能的老年人，在无障碍环境及智慧养老的支持下，依托社区，居家养老；完全失能和认知功能障碍老年人，入住医养结合机构集中养老，接受专业性诊疗、康复、照护等服务。此模式下，医养结合机构是养老服务体系的专业技术及人力支撑；以机构为中心，对社区照料中心或嵌入式小微机构进行网格化布局，并以此社区点为枢纽和依托延伸居家照护服务；居家服务站点则为社区和机构提供客户引流（见图1）。

图1“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式

对于苏州模式的典型养老服务企业，以苏州F医疗养老产业集团为例进行说明。截止到2020年底，苏州F医疗养老产业集团在苏州市的养老服务业务范围包括：3家医养结合型机构运营、2家社区嵌入式小微机构运营①本文未交待出处的数据均来自苏州F企业内部资料。、社区日间照料服务、居家养老服务、“120”非急救转运、健康养老评估、养老职业技能培训、“互联网+”智慧养老服务平台技术研发、养老服务设施适老化设计改造等。目前，已经初步形成以医养结合型护理院、养老院为中心，社区嵌入式小微机构及日间照料为枢纽，居家照护服务为延伸，评估、培训、研发为支撑的城市养老综合服务运营模式。

二、“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式构建

（一）以医养结合机构为根据地，提供专业技术及人力支持

护理院是为失能失智老年人提供医疗、护理、康复、安宁疗护等全方位服务的典型医养结合型服务机构。苏州是我国最早开设护理院的城市。苏州市的护理院通过卫生许可、人社医保定点、民政政策支持纳入养老机构管理，最终形成医疗与养老有机结合、个人自费与医保结算互利互补，满足失能失智或部分失能失智老年人集中养老服务需求的医养结合模式。从我国国情及老年人的实际需求来看，苏州护理院模式是医养结合的较好形式。

作为长期护理保险试点城市，苏州市护理院的支付体系既有每天不足100元的低额度日定额医保支付，也有长期护理保险支付。这既可以减轻罹患慢病和失能失智、部分失能失智老年人的自费支付压力，也可以有效避免罹患慢病老年人在三级医疗机构长期压床导致的医保消耗。多元化支付体系撬动了老年人的支付能力和支付意愿，为专业医护人员配置和普惠型专业医养机构打造提供了条件和保障。以机构为支撑，为社区居家养老服务的开展提供优质低价的专业技术人才及技术支持，能够降低社区居家养老服务的成本，推动社区居家养老服务的持续发展。

例如，苏州F医疗养老产业集团以护理院为基础，遵循医养有机结合的服务理念，建立了包括老年常见病和多发病的健康教育、基本诊疗、医疗护理，生活照料，安宁疗护等服务的连续性、综合性长期照护服务体系，并进行连锁化复制，形成了复制江苏苏州连锁化运营模式的江苏常熟、江苏徐州、广东东莞等多个机构养老服务业务中心。以上述区域的中心机构为支撑，通过客户服务中心，各机构的医生、护士、康复师、营养师等专业技术人员全面支撑针对社区居家老年人的医疗护理咨询、健康评估、健康管理、日间照护巡诊、入户诊疗康复、基础护理、生活照护等专业服务，并通过持续评估系统开展长期持续的跟踪服务，弥补社区居家养老服务在专业性上的不足。总之，以苏州护理院为代表的医养结合型护养机构，为社区居家养老服务提供专业技术及人力支持，对社区居家养老服务的可持续性及专业化程度产生了重要影响，是“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式构建的重要支撑。

（二）以社区为枢纽、居家为延伸，形成网格化服务体系

社区是社会治理的最小单位，是承担社会政策实施的基本载体。制度的顶层设计是否合理，社会资源在微观领域的配置是否有效，都能够直接在社区得到反映。社区又是居民社会生活的共同体，它承担着为社区成员提供教育、养老、医疗等方面的社会化服务的责任。几乎所有的社会问题都要依托社区来解决，社区发展正在成为解决社会问题、全面建成小康社会的战略选择。社区养老是构建“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式的依托和枢纽。

苏州是我国最早开展社区居家养老服务的城市之一。目前，苏州常见的社区养老服务主体包括社区嵌入式小微机构和社区日间照料中心。小微机构和社区日间照料中心作为养老服务体系深入社区的触角，能够进一步向居家养老延伸，形成网格化养老服务体系。其业务内容包括社区日间照料、小微老年公寓集中托养、居家上门照护、助残居家托养、居家安康监护、健康科技服务、平安应急呼叫、老年生活配送、养老服务需求评估等。支付方面，苏州模式以低频次、保基本、兜底线的政府购买型社区居家养老服务作为切入点，采取“初期体验，形成依赖，产生需求，市场运作，产业发展”的方式，撬动自费支付，激活社区居家养老服务市场。例如：老年人通过政府购买服务方式，成为社区日间照料中心会员，免费或低成本接受社区日间为老服务或使用养老服务设施；当老年人有居家入户服务需求时，可依据能力评估结果，通过线上或线下社区服务平台进行预约登记，获取免费或自费的优质入户服务；当老年人出现自理能力减退或家庭照护功能缺失等情况，需要集中照护服务时，可基于其自理能力及需求，通过评估入住社区嵌入式小微机构；对于高龄、罹患慢性病及完全失能失智老年人，可评估其患病状况和自理能力，符合条件者可入住护养型养老机构或护理院。

例如，苏州F医疗养老产业集团以各个区域中心机构为支撑，依托社区嵌入式小微机构、社区日间照料中心这两条产品线，立足苏州，形成网格化管理。其社区居家服务子品牌创建于2007年，在国内居家养老服务行业率先探索了“互联网+”居家养老服务新范本——无围墙的“虚拟养老院”，是居家养老服务职业化、常态化、多元化、信息化模式的成功案例。这种无围墙的“虚拟养老院”通过提供居家上门照护、社区日间照料、远程监控管理等服务，打造了10分钟养老生态圈（见图2）。截至2020年底，其社区居家养老服务直营业务已有114个日间照料中心、85个居家养老连锁服务站、10家公益助残基地、1个护理站等共计210个服务网点两千多名员工。在养老服务的合作推广方面，成功孵化培育了浙江嘉兴、北京等城市的17家养老服务组织，系统总平台有逾45.23万服务对象、近8 000人的服务团队以及759个基层服务网点，累计提供各类居家养老服务近1 186万人次。

图2社区居家养老服务生态圈

（三）以智慧平台、技能培训、能力评估为支撑

1．以“互联网+”智慧养老服务平台为技术驱动

“互联网+”智慧养老服务平台是居家养老服务体系建设的前提条件和基础。由于居家养老服务的服务对象和服务场地分散，服务环境强调隐私保护，因此难以使用传统手段进行质量管控。借助现代信息技术和网络平台，引入“互联网+”理念，充分整合、联动各项功能模块，实现精细化、标准化、主动化和高效率管理，是社区居家养老服务形成模式并持续运营的核心。

苏州F医疗养老产业集团强调技术创新，建设信息化养老服务综合管理系统，借助智能化手段和自主研发平台，实现了“互联网+”智慧养老服务模式。其中，社区居家子品牌于2007年创立伊始，就确定了技术驱动、模式创新的理念，创新发明了社区居家养老服务与管理工单流转的智能化管控方法（已申请国家专利），对传统粗放型社区居家养老服务实现了闭环式精细化运行管理，为企业的持续、稳定、健康发展提供了不可或缺的技术保障，有效保障了政府和用户对居家养老资金使用、养老服务过程的管理和监督，初步实现了养老服务云平台大数据的多地域覆盖功能。

社区居家子品牌拥有自主知识产权的养老服务信息系统和自主创新的服务运行管理模式。养老服务信息系统从功能定位上看，是解决养老服务中的生活照料、精神关怀、服务协调、服务跟踪、质量管控、考核统计、决策管理等日常工作的业务应用操作系统，而非简单的社区居家养老服务求助平台。通过建立标准化作业流程，实现了闭环规范管理，从工单自动生成到预约分配、实时跟踪、及时协调、质量回访、评价分析、投诉处理、跟踪反馈的管控流程，均严格按照系统操作流程进行。同时引入现代企业管理制度和ISO9001：2008质量管理体系标准，逐步健全专业化社会组织的制度管理、财务运作、绩效考核三大规范体系。先进的发展理念和科学的管理体系，强力推进了虚拟养老院的服务能力、管理能力、运作能力和自律能力的全面提升。

2．以职业技能培训为人力资源支持

人才问题是战略问题，是决定养老服务业命运的问题。医养结合型智慧养老服务既是劳动力密集型活动，也是技术密集型活动，既需要配置大量的养老护理员，也需要配置相当数量的专业医护人员。行业人力资源竞争突出，其普遍表现是“中高层靠挖，基层靠抢”。以养老护理员为例，因为其社会地位低、收入低、工作任务脏累等，年流失率普遍在30%～40%甚至更多。人力资源支持对于养老服务行业的可持续发展至关重要。养老服务行业的人力资源建设，可以通过学历教育及社会化培训来进行。学历教育培养的人才数量较少，毕业生的主要就业方向是中高品质的养老服务项目及管理人员，相对于旺盛的行业需求来说，光有学历教育培养显然不够；社会培训能够在较短时间培养较多的技能型人才，因而可以为一线养老护理员队伍提供有效补充。

以苏州F医疗养老产业集团为例，其旗下职业培训中心的主要业务范围包括：护理员培训、长期护理保险评估员培训、长期护理保险照护员培训、高层及中基层管理人员培训等，年培训学员逾1 200人。从基层员工的职业岗前培训、专业技能培训、持续提高培训，到各层级管理人员的养老服务产业经营管理培训，为集团提供持续不断的人力资源支持。经过十余年积累，集团所有高层及中基层管理人员全部实现内部培养。其社区居家子品牌通过社会化招聘、职业化培训、人性化关怀、制度化管理，打造了一支专业化、规模化、职业化的员工制居家养老服务团队。其员工职业培训形成有效体系。2020年，苏州F医疗养老产业集团员工制服务团队的职业化和专业化水平在养老服务领域名列行业前茅，养老护理员年流失率控制在5%以内。

3．以老年人能力评估为高质量养老服务前提

养老服务评估，是为科学确定老年人服务需求类型、照料护理等级，以及明确护理、养老服务等补贴的领取资格等，由专业人员依据相关标准，对老年人生理、心理、精神状况以及经济条件和生活状况等进行的综合分析和评价。科学、系统地开展评估工作，是提供高质量养老服务的前提。老年人能力评估工作，有助于政府主管部门制定科学的养老服务工作政策，从而对养老服务机构进行规范的指导和管理；有助于养老服务从业人员为老年人制定协调、综合的治疗、康复、照护计划和长期随访计划，为他们提供专业的护理服务，降低各种风险，提高入住机构老年人生活质量；有助于政府、保险机构等形成科学合理的长期照护服务体系，合理使用相关费用。

苏州F医疗养老产业集团的养老评估中心主要承接养老服务需求评估及长期护理保险评估，其业务覆盖区域包括苏州市区，苏州市代管的昆山市、太仓市、张家港市，无锡市及其代管的江阴市等地。评估中心为“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式构建及其持续良性发展提供了强有力的支撑。

三、发展“三位一体”医养结合型智慧养老服务体系的建议

构建居家、社区、机构相协调的养老服务体系，是“十四五”规划明确提出的目标。探索“三位一体”医养结合型智慧养老服务模式构建，优先满足罹患慢病和失能失智老年人的刚性需求，是近年来行业普遍关注的热点，具备产业化基础。本文以苏州模式为例，分析此模式构建的关键要点，包括以医养结合机构为根据地，以社区居家网格化服务布局，以智慧平台、技能培训、能力评估为支撑等。通过“三位一体”模式构建，形成城市养老综合服务运营模式的全面发展，把居家养老服务做大，把社区养老服务做活，把机构养老服务做精，把支撑做强，切实为刚需老年人提供普惠型社会养老服务。我国各地由于其老龄化程度、经济发展水平以及人们的家庭养老观念等存在差异，宜基于当地老年人的实际需求，构建差异化的养老服务体系，满足人民群众的养老服务需求。