自体血“补片”胸膜固定术治疗肺切除术后持续性漏气的疗效分析

李宝重，张旭刚，李维青，李志田，郭惠琴，姜福胜

首都医科大学附属北京世纪坛医院胸部外科，北京 100038

持续性肺漏气(persistent air leak，PAL)是肺切除术后常见的并发症之一，通常术后肺漏气时间持续超过5或7 d，即可诊断为持续性肺漏气[1]。文献报道在肺切除手术后PAL的发生率可达3%～25%，这使得患者胸管引流时间延长，并由此增加患者的胸痛及心理焦虑程度，增加胸腔内感染机会，同时，患者的住院时间及住院费用增加，术后辅助治疗的延迟也成为制约患者快速康复出院的重要因素[2]。通常持续性肺漏气的治疗方法包括持续胸腔闭式引流，胸瓶接负压吸引，胸腔内注射致黏连性药物，如滑石粉、高糖等，甚至有些患者需要2次开胸手术治疗，临床疗效欠满意[3- 4]。笔者在临床实践中发现，采用自体血“补片”胸膜固定术(即自体血胸膜固定术)治疗肺切除术后持续性漏气具有简单易行、安全有效、无痛且不增加经济负担的优点，具有进一步推广的前景，但目前临床医师对此认知不足或重视不够，限制了该技术的广泛应用。为进一步探讨自体血“补片”胸膜固定术在治疗肺切除术后持续性漏气中的疗效，本研究通过对本院胸外科2014年10月至2019年10月121例肺切除术后PAL患者的临床资料进行分析，并与传统的胸腔引流方式进行比较，观察其治疗术后肺部持续漏气这一常见并发症的疗效及对患者住院时间的影响。

对象和方法

对象选取2014年10月至2019年10月本院胸外科收治各种肺切除手术患者1560例，其中发生持续性漏气者97例，均具有术后 Ⅱ 级以上的持续性肺漏气，且胸引管持续引流时间超过5 d无缓解；经胸部X线或者CT检查等明确为肺脏基本复张，气胸量少于20%，且排除支气管胸膜瘘的可能；未有胸腔感染及出血表现；所有患者均具备完整的病例资料以及随访资料，治疗时患者的意识清醒，均知情并同意，签署了知情同意书。

肺术后持续性漏气的分级判定标准肺术后持续性漏气程度采取Cerfolio制定的标准[5]，0级：无漏气发生；Ⅰ级：用力咳嗽时出现漏气表现；Ⅱ级：轻咳或者深呼气末出现漏气表现；Ⅲ级：平静呼气末即可出现漏气表现。本研究选择漏气程度为Ⅱ级以上并持续性漏气时间超过5 d者诊断为PAL，纳入研究范畴。

治疗方法

常规治疗组：本组患者共44例，在明确PAL的诊断后，应用胸腔闭式引流、胸管接负压吸引、雾化氧疗、化痰平喘、支持营养、抗感染等常规治疗，必要时痰培养加药敏实验调整合理抗生素，适当镇咳药，对于有严重漏气现象的患者不鼓励患者咳嗽，以免肺段面愈合时间延长。肺功能锻炼，鼓励患者每2小时进行深呼吸，合理咳痰，减少肺炎发生。所有患者均于术中常规放置一根28F胸腔引流管，前端伸至胸腔顶部，外接闭式引流瓶，术后每天观察引流管漏气情况至少2次，记录漏气程度。

自体血治疗组：本组共有患者53例，基础治疗方法同常规治疗组，再此基础上增加自体血胸腔固定术。本研究自体血指患者自身静脉血，根据情况可取自外周静脉或中心静脉，需严格无菌操作下用50 ml注射器抽取静脉血50～100 ml，无需添加任何抗凝剂。患者进行床旁胸部 X 线检查，确认肺复张后，碘伏仔细消毒引流管临近胸壁处，将注射器针头斜形刺入胸管内，胸管远端夹闭防止血液引流至胸瓶内无法发挥作用，迅速将自体血 50～100 ml经胸腔引流管注入胸腔内，针孔处如有漏气可用透明贴密闭。然后将胸瓶抬高并悬挂在输液架上，高于胸壁约50 cm，以阻止血液流出。同时嘱患者床上翻转多次变换体位，使自体血与胸膜广泛均匀接触。24～48 h后，将胸瓶放回原处，观察漏气情况。整个操作过程注意无菌操作。记录患者自确定术后漏气开始至漏气停止的时间，为患者漏气持续时间。若自体血注入48 h后，仍有气体溢出，说明无效，可再次重复注射一次，量仍为50～100 ml，同样于24～48 h后观察疗效。

研究指标及随访完整统计患者的性别、年龄、术前合并症，详细记录术后每天胸腔闭式管的引流情况、漏气程度、引流量等，观察胸腔注入自体血后变化、胸部 X 线片显示肺复张情况、漏气终止时间、住院时间、不良反应等。根据患者漏气恢复情况将疗效分为治愈、无效、复发。治愈：胸腔注人自体血，患者水封瓶溢气终止，拔管观察>1～2 d 无复发，胸片复查肺复张良好，胸腔无积液、积气。无效：经 3 次以上的胸腔注人自体血，患者水封瓶仍有溢气，胸片复查肺复张不良，胸腔内仍有积液、积气。复发：出院后3个月内同侧胸部出现气胸。

拔管指征：24 h胸腔引流量≤200 ml，患者咳嗽时闭式引流瓶内未见气体溢出，或尝试夹闭胸引管24 h 后，患者无胸闷、呼吸困难等不适感，复查胸部正位片提示肺复张良好，无明显胸腔内积气、积液。

患者出院后均接受为期3个月的随访，随访方式为门诊预约，进行胸片检查等，充分评估漏气愈合情况以及有无胸部症状等。

统计学处理数据均录入 SPSS 25.0 统计学软件包中进行分析，计数资料以率(n%)描述，并采用经χ2检验及Fisher确切概率法进行比较，计量资料以均数±标准差表示，t检验或Wilconx秩和检验进行比较，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一般资料各类肺切除术后PAL的发生率为6.2%(97/1560)，97例PAL患者中漏气程度Ⅱ级66例(68.04%)、Ⅲ级31例(31.96%)；男性83例、女性14例；中位年龄67岁(28～82岁)，其中治疗组中位年龄69岁，保守治疗组65岁；76例(78.4%)有吸烟史；50例(51.5%)既往有慢性阻塞性肺病史；8例(8.2%)有手术前3个月内服用激素史；39例(40.2%)有糖尿病病史。手术方式包括肺叶切除62例、肺段及楔形切除27例、联合肺叶切除8例。术后病理恶性71例、良性26例。两组各项指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

自体血胸腔内注射后的疗效经过第1次胸腔内注射自体血后，43例(81.1%)患者在48 h内停止了漏气，顺利拔管出院，另外10例(18.9%)患者经第2次给胸腔自体血注入后48 h内停止漏气，顺利拔管出院，术后平均带管时间8.4 d(7～11 d)，术后平均住院日10.0 d(8～13 d)。而常规治疗组漏气时间明显延长，术后平均带管时间为13.5 d(8～28 d)，术后平均住院日15.3 d(9～30 d)。两组术后拔管时间(P=0.00)和术后住院时间(P=0.00)差异均有统计学意义。术后随诊均无复发病例。

自体血胸腔内注射后的并发症两组患者均无脓胸发生，无死亡病例。自体血治疗组出现治疗后发热1例，为低热，结合影像考虑局限性肺炎，均经抗炎、对症治疗后好转，无脓胸发生(P=0.01)。两组均有部分患者出现皮下气肿、胸腔积液(胸片示中等量以上者)、自觉呼吸困难等不适，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。自体血胸腔内注射后患者无胸痛发生，无胸膜反应，且出院后随访3个月无复发，无气胸发生。

讨 论

持续性肺漏气PAL仍然是当前胸外科肺切除手术后常见的并发症之一，其发生率报道不一，美国胸外科医师协会的普胸外科数据库显示，过去的几十年中PAL发生率约为10%[6]，然而近年的文献报道其发生率高达15%～25%[7]。本研究发生率为7.7%。PAL又称肺泡—胸膜腔瘘，是指肺泡与胸腔之间存在交通，导致气体经肺泡进入胸腔，引起气胸甚至肺不张[1，8]。肺切除术后通常常规放置胸管，PAL患者术后引流瓶内可见持续性气泡引出，尽管多数肺漏气可以通过胸管引流得以恢复，但仍有一部分患者持续漏气，并给患者带来一系列痛苦，甚至外科医生也有挫败感[9]。预防PAL的方法包括手术中对肺组织的保护、减少牵拉引起的破裂伤、对发育不全的肺裂宜采用器械订合、关胸前用盐水观察是否漏气、对明显的漏气部位加以修补等[10]。一旦术后发生PAL，传统的治疗方式包括胸腔闭式引流、负压吸引，也有胸腔内灌注滑石粉、博来霉素、生物制剂等，但往往引起严重胸痛、发热、甚至过敏性休克，其中滑石粉的固定效果最好，但其致癌性一直尚存争议[11]。而自体血液胸膜腔内灌注安全、无胸痛不良刺激，效果满意。

表1 两组患者的基线情况(n)

自体血“补片”胸膜固定术法最早由Robinson[12]于1987年报道，最初用来治疗气胸，85%的患者病情得到控制，并取得了满意的疗效，其后开始有报道在肺切除手术后出现PAL的患者中进行治疗的案例[13]。本研究显示，在所有经自体血治疗的患者中，治愈率100%，既无胸痛等不适，又明显缩短了住院时间，减少了患者的负担。关于自体血的输注量，文献报道有50～250 ml[14]，本研究显示一次输注100 ml已经可以使绝大多数患者的漏气得以控制，因此，不推荐过大的用量。

自体血“补片”胸腔内灌注治疗PAL的病理生理机制是多方面的，可能与如下因素有关：首先是直接的机械作用，自体血液直接覆盖肺脏层胸膜表面的微小破损，以及肺实质中的缺损，进而使漏气减少。其次，血液中含有的纤维蛋白(原)以及血液等刺激脏层、壁层胸膜的间皮细胞，使其向类似血管内皮样细胞变化，形成的炎性反应可以导致肺表面裂口的闭合痊愈和脏层、壁层胸膜之间的黏连；再次，自体血液中还含有凝血酶、凝血因子等，可以形成血凝块，具有高度黏稠性，可促进破裂口之间的黏着[15- 16]。而通常的胸膜黏连剂如滑石粉之类只有引起化学性胸膜黏连这一个作用，因此效果逊色很多。国外Ahmed和Page[17]与Oliveira等[18]的研究进一步证实了本研究的结论，并表明自体血液胸腔灌注可在手术后早期立即封闭漏气部位，甚至灌注后2 h就能发挥作用，并缩短胸腔闭式引流时间及住院时间。表明后续研究需进一步观察自体血发挥作用的时间。

本研究结果表明，自体血“补片”胸腔内灌注治疗PAL具有很大的安全性。除了偶有低热、皮下气肿外，本研究所有患者均未出现明显的不适，无死亡病例，无脓胸发生，虽然血液是细菌良好的培养基，但是通过全程的无菌操作过程，脓胸的发生完全可以避免，这与其他文献报道[19]相符。另外，自体血属于自体成分，无抗原性及化学性刺激，因此，患者无1例发生胸痛，患者依从性好、安全可靠、易于接受。

综上，自体血“补片”胸腔内灌注治疗PAL是一种有效率很高的治疗方法，并且安全性好，患者的依从性高，其治疗地位尚未被同行广泛认识。本研究方法属回顾性研究，未来仍需设计前瞻性课题和基础实验对其进一步研究，使该方法被广大同行认可，从而惠及更多病患。