十二指肠出血的内镜下止血效果及相关因素分析

邹 龙，张晟瑜，陈 洋，李 骥，杨爱明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京 100730

消化道出血是常见的临床急症，出血部位位于屈氏韧带近端者定义为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及胆胰来源的出血。由于十二指肠特殊的解剖特征，十二指肠出血与上消化道其他部位的出血具有不同的病因分布。而且，十二指肠结构为内镜操作带来了挑战，这也体现在治疗方法的选择及止血的效果等方面。因此，本研究选取消化道出血源于十二指肠的患者作为研究对象，分析其临床特征及内镜止血效果。

对象和方法

对象通过中国医学科学院北京协和医院消化内镜图文系统，检索2011年1月至2018年12月因上消化道出血行急诊胃镜的患者，纳入其中出血来源于十二指肠者。排除曾有上消化道手术史及临床资料不完整者。研究方案已通过中国医学科学院北京协和医院伦理委员会批准(伦理审查编号S-K1248)。

方法采集患者的临床病例资料。包括：(1)基本信息：患者性别、发病时年龄、合并症(包括常见的合并症，如高血压病、糖尿病、心脑血管疾病、自身免疫性疾病等；严重的急性合并症，如急性脏器功能衰竭、败血症等；严重的慢性合并症，如慢性脏器功能衰竭、恶性肿瘤晚期等)、用药(可能造成消化道黏膜损伤的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素等；影响凝血功能的药物，如抗凝药、抗血小板药等)等。(2)内镜信息：出血原因，出血病灶数目(单发或多发；若为多发病灶，仅将出血最严重的病灶纳入分析)，病变部位(球部、球后)，方位(球部/球后的前壁/内侧壁、小弯/前壁、后壁/外侧壁、大弯/后壁)；若为消化性溃疡，根据Forrest分级判定是否接受内镜治疗，并记录内镜止血的具体方式、即时止血效果等。(3)治疗效果及预后：内镜止血技术成功：指内镜下止血治疗后，在当次检查过程中，未再见到活动性出血，判定为即时止血有效。再出血：指内镜止血成功后，在院期间再次出现上消化道出血症状，伴血压或血红蛋白下降，需要再次急诊内镜评估，且内镜检查发现出血病灶为前次内镜止血病灶。死亡：指住院期间因出血或其他任何原因导致的死亡。

消化性溃疡出血程度分级及治疗方式

出血分级：根据Forrest分级标准，消化性溃疡出血根据内镜下表现分为以下3级：Ⅰ级：活动性出血，包括 Ⅰ a级(喷射样出血)和 Ⅰ b级(活动性渗血)；Ⅱ 级：近期出血征象，包括 Ⅱ a级(未出血的显露血管)、Ⅱ b级(附着血凝块)和 Ⅱ c级(黑色基底)；Ⅲ 级：无出血征象(基底洁净)。Forrest Ⅰ a～Ⅱ b级为高危溃疡[1]。

治疗方式：在保证生命体征稳定的前提下，静脉应用质子泵抑制剂后紧急行胃镜检查明确病因，同时对高危病变行内镜下止血。若内镜止血失败或不适宜内镜治疗，则建议放射介入栓塞或手术。内镜止血方法主要包括：药物喷洒、药物局部注射(1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液)、热凝止血(包括电凝、氩激光等)和机械止血(钛夹等各种金属止血夹)，也可联合上述几种方法止血治疗。

统计学处理正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU检验进行分析；计数资料以频数(%)表示，采用Fisher确切概率检验进行分析。将上述单因素分析P<0.1者纳入二元Logistic回归进行多因素分析。应用SPSS 23.0统计软件，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

基本信息检索到因十二指肠出血行急诊胃镜的患者138例，其中1例为胃大部切除术后患者，9例内镜资料不完整。共纳入128例患者，男性106例(82.8%)、女性22例(17.2%)，中位年龄55(39，67)岁。60例(46.9%)患者无其他合并症，42例(32.8%)有1～2种合并症，20例(15.6%)有3～4种合并症，6例(4.7%)有5种以上合并症。19例(14.8%)患者有危及生命的急性合并症，如急性心肌梗死、感染性休克等；32例(24.2%)患者有严重的慢性合并症，包括10例(7.8%)慢性肾脏病透析状态者，23例(18.0%)恶性肿瘤病史者，其中20例(15.6%)处于恶性肿瘤晚期。23例(18.0%)患者应用非甾体抗炎药(包括阿司匹林)，7例(5.5%)应用抗凝药，其中4例(3.1%)合用上述两种药物。

病变内镜特征102例(79.7%)出血原因为消化性溃疡，18例(14.1%)为占位病变(其中11例为胰腺癌或壶腹癌)，5例(3.9%)为血管畸形，3例(2.3%)为憩室。82例(64.1%)位于十二指肠球部，46例(35.9%)位于十二指肠球后。根据病因进行分组后病例的临床特征及治疗情况见表1。因消化性溃疡出血的病变，26例(25.5%)大小超过1 cm；根据Forrest分级，6例(5.9%)为Ⅰ a级，23例(22.5%)为 Ⅰ b级，13例(12.7%)为Ⅱ a级，12例(11.8%)为 Ⅱ b级，48例(47.1%)为Ⅱ c/Ⅲ级。

表1 不同病因十二指肠出血患者病例特征及内镜治疗情况

治疗方式共53例(41.4%)患者接受内镜下止血，6例(4.7%)接受介入栓塞或手术治疗，其余均为药物治疗。在54例出血高危的消化性溃疡中，7例(13.0%)Forrest Ⅱ b级病变仅接受药物治疗，2例(3.7%)Ⅰ 级病变接受手术治疗，其余Forrest Ⅰ a～Ⅱ b级病变均行内镜下止血。因消化性溃疡手术的病例中，1例在内镜检查中见溃疡已有穿孔迹象，故未内镜治疗；1例为上消化道大出血的术中胃镜，检查见十二指肠球后溃疡Forrest Ⅰ a级出血，直接手术缝扎。非溃疡性病变中，14例(53.8%)药物治疗，均为占位病变；8例(30.8%)内镜治疗，包括3例占位和所有血管畸形病变；4例(15.4%)建议介入栓塞或手术治疗，包括1例占位和所有憩室出血。内镜下止血的病变中，38例(71.7%)通过单一方法止血，其中35例(66.0%)为钛夹机械止血，3例(5.7%)为药物局部注射；15例(28.3%)通过联合方法止血，为钛夹机械止血联合药物局部注射(12例)、电凝(1例)或药物喷洒(2例)。

内镜治疗短期结局内镜止血的53例病灶，3例(5.7%)内镜下治疗失败，技术成功率为94.3%；但其中10例(18.9%)住院期间再次出血。再出血病灶2例介入栓塞治疗，2例接受外科手术，5例再次内镜下止血。接受第2次内镜下止血的患者中，2例(40%)机械止血成功；1例(20%)通过联合钛夹、药物局部注射和电凝止血成功，但术后次日迟发穿孔；2例(40%)机械止血成功，但次日再次出现活动性消化道出血症状，遂接受放射介入栓塞或手术治疗。住院期间死亡患者3例(2.3%)；消化道出血均非直接死亡原因，其中2例死因为感染性休克，1例合并广泛转移的胰腺癌。

单因素分析显示，后壁病变是内镜止血失败的危险因素(OR=31.333，95%CI=2.172～452.072，P=0.021)；单发病变内镜止血成功率显著高于多发病变(100%比75%，P=0.009)(表2)。多因素分析未发现内镜止血失败的独立危险因素。

对于内镜治疗成功者，若病变超过1 cm，则短期内再次出血的风险较高(OR=7.000，95%CI=1.381～35.478，P=0.023)。多因素分析结果显示，单纯机械疗法是再出血的保护因素(OR=0.124，95%CI=0.018～0.862，P=0.035)(表3)。

讨 论

消化道出血是常见的内科急症，严重可危及生命。急性上消化道出血35.9%源于十二指肠，是第二常见的出血部位[2]。十二指肠出血最常见的病因为消化性溃疡，其次为良恶性占位[2]。本研究消化性溃疡在十二指肠出血的病因分布中达79.7%；占位性病变为第二病因，占14.1%。与上消化道其他部位不同，十二指肠占位多源于胰胆恶性肿瘤的累及，其次为胃肠道间质瘤、淋巴瘤等，而原发癌发病率低。本研究占位也多源于胰腺、壶腹肿瘤，其次为间质瘤。位于十二指肠的良性占位出血率高于胃部。十二指肠间质瘤出血率约为28.2%，而胃间质瘤出血率仅约6.6%(P<0.001)[3]。本研究憩室出血居十二指肠出血原因第4位，占2.3%。十二指肠是憩室的好发部位，而十二指肠憩室最常见的并发症非憩室炎，而是出血，这可能是由于十二指肠比结肠更易发生溃疡而致血管暴露[4]。

本研究内镜止血失败率为5.7%，病变多发或位于后壁则止血失败比例较高。十二指肠后壁在操作技术上更加具有挑战性，因此容易被遗漏，治疗失败率也较高[1，5]。既往的研究中分析病变数目对内镜止血效果的影响较少。多发病变止血失败率较高，可能是由于这类患者黏膜上皮易破损，导致内镜止血难以有效完成。

内镜止血尤其适用于消化性溃疡、血管畸形等病变，对于占位、憩室则治疗效果有限。本研究仅3例占位通过内镜止血，其中33.3%(1/3)再出血；所有憩室出血均建议手术治疗。内镜止血治疗十二指肠恶性占位再出血率可高达100%，即使相对良性的间质瘤再出血率也可达41.2%[3，6- 7]。本研究内镜止血的再出血率为18.9%；若除外占位性病变，再出血的病例均为消化性溃疡，占全部溃疡性病变的21.4%。文献报道消化性溃疡出血内镜治疗后的再出血率为6.4%～15.0%，明显低于本研究，这可能是因其未区分胃溃疡与十二指肠溃疡[8- 10]。Kawasaki等[11]发现病变位于十二指肠是再出血的独立危险因素(OR=3.01，95%CI=1.37～6.65)。既往研究中，病例存在合并症[9]、服用非甾体类抗炎药[8]、出血期间服用抗血栓药物[11]、多重用药[9]，或者病变直径大[12]、医师对内镜止血的把握程度低[8]等均可能是再出血的独立危险因素。本研究大溃疡的再出血风险是小溃疡的7倍；而病例的合并症和用药情况与是否再出血之间无关联。

内镜Forrest分级广泛应用于消化性溃疡出血灶的风险分层。一般认为，Forrest Ⅰa～Ⅱb级溃疡为高危病变，是再出血的危险因素，应内镜止血；而Forrest Ⅱc～Ⅲ级病变再出血风险和死亡率均较低，推荐药物治疗[13]。本研究Forrest Ⅰa级溃疡再出血率最高，Forrest Ⅰb～Ⅱb级溃疡再出血率未见下降趋势，且组间比较差异均无统计学意义。Cho等[14]认为Forrest Ⅰ级和Ⅱ级均为消化性溃疡急诊胃镜治疗后再出血的独立危险因素(OR值分别为7.67、2.34)。然而一项韩国的前瞻性多中心研究中，虽然再出血组中Forrest I级病变比例更高，但与未再出血组相比差异无统计学意义[9]。这两项研究均未单独分析Forrest分级对十二指肠溃疡出血预后的影响。de Groot等[15]研究显示Forrest分级对十二指肠溃疡出血预后的判断价值不如胃溃疡可靠。这一方面因为十二指肠操作时视野清晰度劣于胃部；另一方面，内镜医师对分级的判断具有主观性，观察者间差异较大，分级结果可能欠准确。Forrest分级对十二指肠出血预后的评估价值，仍有待更大样本量的数据进行分析。

表2 内镜止血失败及短期再出血的单因素分析Table 2 Univariable analysis of factors related to failure of endoscopic hemostasis or short-term recurrence of hemorrhage

续表2

表3 内镜止血后短期再出血的多因素Logistic回归分析结果

内镜止血方法也对治疗效果有影响。单独应用药物注射、热疗止血的成功率低，再出血率高；二者联合应用的效果也与单一疗法基本相仿，但穿孔的发生率却明显升高，尤其对于反复操作者[16]。本研究即有1例机械止血失败、尝试药物注射联合热疗止血后发生穿孔的病例。机械治疗能显著降低再出血率(与热疗相比OR值为0.24)，而且单独应用与联合治疗效果相似[17- 20]。本研究单一机械疗法也是再出血的保护性因素。但是，本研究单一机械疗法再出血率低于钛夹联合疗法，可能是因为病例均来自真实临床场景，应用联合疗法的病变病情严重度和操作难度都更高。联合疗法的病变Forrest Ⅰ 级和≥1 cm的比例(分别为71.4%和28.6%)均高于单一疗法(分别为54.8%和19.4%)。因而，在病情和技术条件允许的情况下，优选机械止血，必要时可联合治疗。

本研究具有一定的局限性。研究资料来自单个三级医院，纳入病例存在选择偏倚。其次，由于部分病例缺乏基线的实验室指标，因此未分析其对预后的影响，也未验证各种危险评分系统对预后的预测价值。再次，由于样本量有限，内镜止血失败、再出血的例数偏少，多因素回归分析结果可能不够稳健；该结果的可靠性尚需更大样本量的研究确证。

综上，本研究显示内镜检查结果对十二指肠出血后续治疗方案的制定十分重要。由于十二指肠生理与解剖结构的特殊性，十二指肠出血与急性上消化道出血具有不同的病因分布和预后特征。如果判定出血来源于十二指肠，要细致地进行内镜检查，除了常见的消化性溃疡、占位之外，还要注意血管畸形、憩室出血的可能性。后壁病变容易遗漏也是内镜治疗的操作难点，可能面临更高的止血失败风险。钛夹机械止血是最稳妥的内镜止血方式，建议作为首选；对于Forrest I级或≥1 cm溃疡，必要时用联合疗法止血。即使内镜止血成功，术后也需积极应用质子泵抑制剂，密切监测血红蛋白，警惕短期再出血。