颈动脉体瘤切除术中患者持续使用升压药物的危险因素分析

陈 思，许晶晶，顾光超，张越伦，邵 江，曾 嵘，宋小军，黄宇光，郑月宏

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730 2清华大学医学院生物医学工程系，北京 100084 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 3血管外科 4医学科学研究中心，北京 100730

颈动脉体瘤(carotid body tumor，CBT)是罕见的头颈部肿瘤，通常表现为颈动脉分叉处逐渐增大的无痛性肿块，多无内分泌功能[1]。Shamblin分型为CBT诊疗中常用的分型标准，可预测手术难度及风险，其根据肿瘤与动脉的关系将CBT分为3型：I型：瘤体小，与颈动脉无明显黏连包绕，易于剥除；Ⅱ型：肿瘤部分包绕动脉并黏连，尚可剥离；Ⅲ型：瘤体大，完全包绕颈内动脉(internal carotid artery，ICA)或颈外动脉(external carotid artery，ECA)，黏连紧密、剥离困难，往往需要行术中血管重建[2- 3]。由于CBT血供丰富且与动脉、颅神经关系密切，其手术风险高、难度大，患者术中血流动力学变化及相关管理较为复杂[4]。既往鲜有相关研究报道CBT患者术中需要持续使用血管活性药物的危险因素。本研究对CBT患者术中持续使用升压药物的需求进行了危险因素分析，旨在为此类手术的术前准备及术中诊疗工作提供指导意义。此外，本研究同时评估CBT的Shamblin分型与患者术中平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)波动以及血管活性药物需求的关系。

资料和方法

一般资料本研究为回顾性研究，于2020年4月29日通过北京协和医院科研项目伦理审查(编号S-K1180)。患者住院期间所有信息均提取自手术室麻醉信息系统及医院信息系统。2013年5月1日至2017年7月31日，所有在北京协和医院完成CBT切除手术的患者均被纳入。

患者管理流程入院后由病房护理团队完成患者的基础MAP、HR采集。术前由血管外科医师根据CT、数字减影血管造影、磁共振成像等影像学检查对肿瘤进行充分评估，指定手术方案。术前儿茶酚胺检测仅用于有内分泌症状的患者。对心脑血管意外高危患者，术前行压颈试验或颈内动脉球囊阻断试验。所有患者均进行气管插管下全身麻醉，麻醉诱导前建立有创动脉血压实时监测，并于每5分钟进行一次数据采集。取胸锁乳突肌前缘切口，游离颈总动脉及ICA、ECA远端，解剖分离颈内静脉、舌下、迷走神经。沿动脉外膜剥离肿瘤，结扎供血动脉。剥除过程中，细心分离CBT与动脉外膜，尽可能保留外膜及颈动脉窦附近结缔组织，以防损伤颈动脉窦及其神经组织。术中，手术医师根据操作规范、临床经验以及探查结果，可结扎ECA，控制出血。对于ICA受累或需切除颈动脉分叉的患者，需重建ICA以恢复脑部血供。对于解剖简单的CBT，ICA重建可在单次阻断情况下完成。如操作复杂，则采用“预重建”方式，首先部分阻断颈总动脉，行大隐静脉与颈总动脉端侧吻合，然后夹闭大隐静脉远端，开放颈总动脉阻断，切断CBT远端ICA，行ICA与大隐静脉端端吻合，最后开放阻断，将肿瘤与受累ICA或分叉切除，以缩短单次阻断时间[5]。根据需要，术中可进行颈动脉转流辅助瘤体剥除或动脉重建，保证脑部的持续血供。对于侵犯侧颅底的CBT，在耳鼻喉科医师的协助下，采用Fisch颞下窝入路，切除茎突、二腹肌和部分腮腺，磨除乳突和部分外耳道，充分暴露肿瘤和ICA C2段，实现切除和重建。双侧病变的患者一般先行切除体积较小侧瘤体，无明显术后并发症的情况下，再进行另一侧较大瘤体的切除。术中对返流压不进行常规监测，如需阻断颈内动脉，经团队沟通，阻断期间由麻醉医师常规将动脉血压提升至术前120%。术中使用的血管活性药物药量及种类被严格记录。

相关指标定义术中持续使用升压药物被定义为术中使用输液泵经静脉持续输注升压药物，时长≥5 min。肿瘤病程被定义为自发现肿瘤至入院的时间长度。术中血管损伤定义为ECA结扎、ICA重建或修补。术中ICA损伤定义为ICA重建或修补。手术时长起自切皮至最后一针缝皮结束。术中血管活性药物需求被定义为术中单次或连续输注1种或多种血管活性药物，种类包含升压、降压、升HR及降HR药物。升压药物为直接或间接肾上腺素能受体激动剂，包括但不限于麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等；降压药物包括乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等；升HR药物包括阿托品等；降HR药物包括β受体阻滞类药物。术中MAP异常升高被定义为术中最高MAP超过术前基础值的120%；术中MAP异常降低被定义为术中最低MAP低于术前基础值的80%；术中HR异常升高被定义为术中最高HR超过术前基础值的120%；术中HR异常降低被定义为术中最低HR低于术前基础值的80%。

统计学处理采用SPSS 23.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析(ANOVA)完成。不符合正态分布的连续变量采用中位数和四分位数间距表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量以例(%)表示，组间比较使用χ2检验。Logistic回归分析基于临床经验及模型拟合选择变量。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

基本信息共纳入108例CBT患者，其中8例在不同时间点接受了双侧手术，共116侧CBT接受手术切除，手术均获成功，术后病理均符合CBT诊断。108例患者中男性34例(31.5%)、女性74例(68.5%)，平均年龄(44.1±10.8)岁。116例CBT肿瘤中，Shamblin I型44例(37.9%)、Ⅱ型27例(23.3%)、 Ⅲ型45例(38.8%)，恶性5例(4.3%)、良性111例(95.7%)，均为无功能性肿瘤。116例手术中，术前共有26例(24.4%)行压颈试验，7例(6.5%)行ICA阻断试验，均未接受术前栓塞。

回归分析结果CBT切除术中患者持续使用升压药物的单因素线性回归分析显示，肿瘤最长径每增加1 cm或最长径>4 cm、术中ICA损伤、ICA重建、恶性病理、高Shamblin分型(Ⅱ型或Ⅲ型)、失血量≥400 ml或手术时长>4 h的患者术中持续使用血管活性药物的需求增加(表1)。Logistic多因素分析显示，Shamblin Ⅲ型、手术时长>4 h为CBT切除术中患者需持续使用升压药物的危险因素(表2)。此外，通过分析术中MAP/HR、血管活性药物使用情况与Shamblin分型的关系显示，肿瘤分型为Shamblin Ⅲ 型的患者术中HR异常升高、术中使用升压药物的需求增加(表3)。

讨 论

本研究通过对CBT术中持续使用升压药物的患者进行单因素分析得出，肿瘤最长径>4 cm、术中ICA损伤、ICA重建、恶性病理、高Shamblin分型(Ⅱ型或Ⅲ型)、失血量≥400 ml、手术时长>4 h与CBT切除术中患者需要持续使用升压药物显著相关。Logistic多因素分析得出Shamblin Ⅲ 型、手术时长>4 h为CBT切除术中患者需持续使用升压药物的危险因素。

在Logistic多因素分析中，仅得到Shamblin Ⅲ型、手术时长>4 h二者为阳性结果。笔者认为其原因可能为样本量不足、共线性导致的模型不稳定和潜在未调整的混杂。特别是由于CBT较为罕见，样本量无法达到构建多因素回归模型的要求，因此，模型中统计功效可能严重不足。因此笔者认为，单因素分析结果仍有一定临床意义。故行CBT术前需仔细评估患者的Shamblin分型，并对手术时长进行预估。此外，肿瘤直径、术中ICA损伤及重建的可能、可能的病理结果以及预计出血量均有一定指导意义，对于术中可能需要持续使用升压药物的患者，需进行充分的术前准备。例如，对于此类患者，术前应进行中心静脉置管或经外周置入中心静脉导管，旨在为术中持续输注血管活性药物提供有保障的静脉通路。

表1 CBT患者术中需持续使用升压药物的危险因素分析

表2 CBT患者术中需持续使用升压药物的Logistic多因素回归分析

表3 不同Shamblin分型患者术中MAP/HR变化与血管活性药物使用情况[n(%)]

CBT切除术中患者管理要点包括维持理想血压、维持脑灌注水平，以及为手术医师操作提供良好术野[6]。结合上述结果，考虑CBT切除术中需要使用升压药物维持血压的原因可能有以下两个方面。首先，由于CBT与血管关系的特殊性，术中可能面临大量、快速的失血[7]，造成术中需要持续使用血管活性药物可能的原因之一为弥补容量不足。因此，对于术中可能需要快速进行液体治疗的患者，术前需对升压药物、血液制品及复苏液体进行充分的准备，同时应考虑留置短粗导管于头静脉、颈外静脉甚至大隐静脉等粗大外周静脉，这对于术中进行快速液体复苏更加理想[8]。第二，术中需要使用升压药物提升血压的原因还可能为保证脑灌注。有证据显示在阻断ICA期间，使用升压药物将MAP提升至基线的120%可有效保护脑灌注水平[9]。在临床实际情况中，术中通常根据患者情况调节血压，为增加侧支循环的血流、预防脑缺血，常将血压控制在正在范围内的较高水平，特别是在颈动脉阻断期间。本研究得出与术中持续应用升压药物有显著相关的变量，即肿瘤较大、术中ICA损伤、ICA重建、恶性病理、高Shamblin分型、术中失血量大、手术时间长均指向手术难度大、出血风险高、阻断动脉概率较大，这已在既往研究中得到了部分验证[10]。本研究的意义在于，提出了相对易于考量的术前患者因素及术中操作因素，对于不熟悉外科手术的麻醉医师及部分缺乏临床经验的外科医师，可随时利用上述直观指标进行快速评估。通过评估，对于术中持续使用升压药物需求增加的患者，需在术前对中心静脉通路、外周静脉通路、升压药物的数量及种类、血液制品、复苏液体等进行充分的术前准备，同时术中密切观察、提高警惕。全程的多学科合作、积极有效的团队沟通也是十分必要的。

此外，本研究通过分析肿瘤的Shamblin分型与患者术中MAP/HR波动以及对于血管活性药物的需求情况得出结论，Shamblin分型 Ⅲ 型的肿瘤切除术中，患者HR异常升高的概率增加，需要使用升压药物的概率增加。据既往研究报道，Shamblin分型与术中出血量相关，Shamblin分型为 Ⅲ 型的肿瘤切除术中出血量较 Ⅰ、Ⅱ型显著增加[11- 12]。而本研究造成术中HR异常升高、需要使用升压药物的原因最可能为失血性容量丢失。此结论从术中生命体征变化、对血管活性药物的需求等不同角度进一步验证了Shamblin分型与术中出血的关系。因此，为Shamblin分型为 Ⅲ 型的患者进行手术，不但需要充分的术前准备，并且需要对患者术中可能出现的生命体征波动进行积极预判、正确解读和及时处理。

除Logistic多因素回归模型外，本研究还存在其他局限。首先，做为回顾性研究，本研究可能存在一些未经发现或矫正的混杂因素，如血管活性药物间的相互作用情况。其次，CBT作为罕见病，发病率低。部分数据受样本量所限，统计功效偏低，导致假阴性率偏高。然而，作为全国较大的CBT诊疗中心，北京协和医院收集来自中国北方乃至全国的病例，与既往研究相比，本研究纳入的116例手术已是针对中国人群较大的样本量。未来研究可在本研究基础上扩大样本量进一步探索。

综上，本研究显示CBT切除术中患者持续使用升压药物的需求与肿瘤最长径>4 cm、术中ICA损伤、ICA重建、恶性病理、高Shamblin分型(Ⅱ 或 Ⅲ 型)、失血量≥400 ml、手术时长>4 h相关；Shamblin Ⅲ 型、手术时长>4 h为CBT切除术中患者需持续使用升压药物的危险因素。Shamblin Ⅲ 型的患者术中心率异常升高及需要使用升压药物的概率增加。对于拟行CBT切除手术的患者，术前应进行仔细的评估和充分的准备，术中密切观察，加强多学科合作和团队沟通。