刘德林 郑姣 陆奕 姚慧
近视已成为引起视力障碍甚至失明的重要因素,其与遗传因素、环境因素、职业因素等多种因素相关。研究发现,近视与早产也有关系,早产儿更易发生屈光不正[1-3]。其中低出生体重、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)可能是影响早产儿近视程度的重要因素[4-6]。本研究分析宁波地区早产儿生后0~12月龄屈光状态的发育以及矫正胎龄6、12个月时屈光状态的影响因素。
1.1 对象 选取2017年1月至2019年8月在宁波市妇女儿童医院出生的接受ROP筛查的早产儿153例。其中男86例,女67例;出生孕龄(29.9±2.4)周;出生体重(1 418.0±436.7)g。纳入标准:参照《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)》[7],纳入出生体重<2 000 g,出生孕龄<32周,有ROP高危因素的早产儿。排除标准:(1)患全身或眼部感染性疾病者;(2)屈光间质混浊如先天性白内障者;(3)身体状况差不能耐受检查者;(4)检查过程中不配合者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过,所有早产儿父母均知情同意。
1.2 方法 早产儿在生后矫正胎龄40周,1、3、6、12个月时接受检查。由同一位视光医生使用检影镜进行睫状肌麻痹下检影验光,用5 mg/ml复方托吡卡胺滴眼液使双眼睫状肌麻痹,每隔10 min滴1次,共滴3次,30 min后进行检影验光。盐酸丙美卡因滴眼液滴眼后,用儿童开睑器开睑,在暗室坏境下验光,记录球镜度数和柱镜度数,计算等效球镜度数,等效球镜度数=球镜度数+柱镜度数/2。先验右眼,再验左眼,取双眼的平均值为该早产儿的验光结果进行分析。记录早产儿的基本信息,包括出生孕龄、出生体重、吸氧史及有无ROP。
1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示;不符合正态分布的计量资料以 M(P25,P75)表示,组间比较采用 Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 早产儿生后0~12个月屈光状态发育趋势 矫正胎龄40周时,早产儿呈远视状态,等效球镜度数为3.00(2.00,4.00)D;随后屈光状态向更高度数远视方向发展,至矫正胎龄 1 个月时达到 3.50(2.25,4.50)D,与矫正胎龄40周时比较差异有统计学意义(P<0.01);之后等效球镜度数呈下降趋势,矫正胎龄3、6、12个月时等效球镜度数分别为 3.00(2.00,4.00)、1.50(0.75,2.75)和1.00(0.38,1.50)D,与矫正胎龄1个月时比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。
2.2 早产儿矫正胎龄6个月时屈光状态的影响因素分析 矫正胎龄6个月时,早产儿出生体重、出生孕龄、有无吸氧史及有无ROP与等效球镜度数均无关(均P>0.05),见表 1。
表1 早产儿矫正胎龄6个月时屈光状态的影响因素分析
2.3 早产儿矫正胎龄12个月时屈光状态的影响因素分析 矫正胎龄12个月时,早产儿出生体重及有无ROP与等效球镜度数均有关(均P<0.05),而早产儿出生孕龄及有无吸氧史与等效球镜度数均无关(均P>0.05),见表 2。
表2 早产儿矫正胎龄12个月时屈光状态的影响因素分析
新生儿时期人眼屈光状态为远视状态,伴随着眼球发育,等效球镜度数逐渐降低而向正视发展。本研究发现早产儿生后矫正胎龄40周时,等效球镜度数为3.00(2.00,4.00)D;之后有个短暂远视化的过程,至矫正胎龄 1 个月时,等效球镜度数为 3.50(2.25,4.50)D,再进行正视化过程,屈光状态逐渐下降,至矫正胎龄12个月时,等效球镜度数为 1.00(0.38,1.50)D。Yu 等[8]研究发现早产儿屈光状态在生后1~2个月达到最大值(2.43±1.46)D,在1岁时,屈光状态下降为0.59 D。本研究屈光状态发育趋势与Yu等[8]研究结果类似。早产儿和足月儿的屈光状态发展趋势是类似的,随着正视化过程,正常足月儿达到正视状态,而早产儿更容易发展成近视,这在大量文献中已被证实[9-12]。
早产儿由于发育尚未完善,常常合并一些呼吸系统疾病,需要吸氧来维持生命体征的平稳,吸氧与ROP发生密切相关[13-14]。梁晓翠等[15]对3~6岁无ROP早产儿进行屈光检查,按有无吸氧进行分组,发现两组间等效球镜度数比较差异无统计学意义。该研究排除了ROP早产儿,由于ROP与吸氧密切相关,因此,本研究中包含ROP早产儿,同样按有无吸氧进行分组,发现在矫正胎龄6、12个月时,两组间等效球镜度数比较差异仍无统计学意义。虽然研究胎龄段及研究对象不一致,但结论类似,提示吸氧对等效球镜度数影响不大。
已有大量文献报道了出生体重及出生孕龄对屈光状态的影响[16-18]。Crofts等[16]对出生体重<1 500 g的早产儿与出生体重2 500~3 000 g的早产儿进行长期随访,发现出生体重<1 500 g的早产儿有更高的视觉损害的风险。Page等[17]发现出生体重<751 g的早产儿在10岁时发展成近视的风险远高于其他出生体重早产儿。国内亦有较多此类研究,通常认为低出生体重是影响屈光状态发育的因素,而出生孕龄对其影响较小。本研究有类似结论,矫正胎龄12个月时,出生体重≤1 500 g的早产儿等效球镜度数高于出生体重>1 500 g的早产儿。
合并ROP的早产儿近视风险要明显高于正常早产儿,需治疗的ROP更容易引起高度近视和散光[19-21]。本研究发现矫正胎龄6个月时,早产儿有无ROP与等效球镜度数无关,但随着眼球的生长发育,两组间的等效球镜度数差异变大,至12个月时,ROP组近视倾向越来越明显。此外国内外学者对ROP近视患儿的屈光参数进行分析,发现ROP患儿角膜较陡,晶状体较厚,猜测近视主要来源于晶状体屈光力的增加[22-23]。ROP的治疗也可能是近视的影响因素。孙爽等[24]研究了ROP治疗患儿24个月时的屈光状态,发现激光组比注药组有更高的近视和散光,与国外大部分研究[25-26]结果类似,具体的机制有待进一步研究。
综上所述,早产儿屈光状态早期向远视方向发展,矫正胎龄1个月左右开始正视化过程。吸氧史、出生孕龄对早产儿早期屈光状态影响不大,至12个月时低出生体重及合并ROP的早产儿在早期即存在近视倾向。