左锁骨下动脉狭窄患者胃癌手术麻醉1例

费建平, 雷月, 孙贺斌, 袁春英, 包华芳

(昆山市中医医院麻醉科, 江苏 昆山215300)

1 患者资料

患者, 男, 84岁, 身高162 cm, 体质量59 kg, 因进食哽咽感1月, 胃镜检查为贲门胃底部癌, 拟行“胃癌根治术”。 长期吸烟史, 戒烟3年; 无糖尿病史, 有高血压病史, 口服苯磺酸氨氯地平, 1次/d, 5 mg/次, 有冠心病病史, 口服阿司匹林肠溶片, 1片/d, 无明显心悸胸闷等不适。 入院血压(BP)179/77 mmHg, 心率(HR)83次/min, 呼吸平稳, 体格检查未见异常。 心脏超声检查: 左心房增大(LA 40 mm), 余各房室大小正常, 室壁不增厚, 静息状态下各节段运动未见明显异常, 射血分数(EF) 64%, 左心室短轴缩短率(FS) 34%; 二尖瓣、 三尖瓣、 主动脉瓣、 肺动脉瓣形态活动均正常, 彩色多普勒检查二尖瓣、 三尖瓣见少量返流。 心电图(ECG)示: 窦性心动过速, 左心室肥厚, ST-T改变。 胸腹部CT: 右肺小结节影, 两肺少许局限性肺气肿。 冠脉钙化, 主动脉及部分大分支粥样硬化, 左锁骨下动脉重度狭窄。 红细胞(RBC)4.90×1012/L、 血红蛋白(Hb)152 g/L、 红细胞压积(Hct)0.45、 白细胞(WBC)8.2×109/L、 中性粒细胞(PMN)77.4%、 血小板(Plt)203×109/L; 肝肾功能正常, 电解质正常, 白蛋白35.2 g/L、 球蛋白37.6 g/L、 总胆红素8.1 μmol/L; 血凝四项正常, D-Dimer 0.83 mg/L。 动脉血气报告: pH值7.410、 动脉血氧分压(PaO2)78 mmHg、 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 46.0 mmHg、 剩余碱(BE)4.6 mmol/L、 全血乳酸(Lac)0.8 mmol/L、 血糖(Glu)7.9 mmol/L。 入室右侧袖带BP 186/86 mmHg, 窦性心律, HR 81次/min, 右食指脉搏血氧饱和度(SpO2)99%; 左桡动脉穿刺持续动脉血压监测, BP 145/75 mmHg, 左食指SpO294%。

开放右颈内静脉, 30 min内补充复方林格液300 mL, 静脉注射地塞米松5 mg, 静脉点滴5 mg, 麻醉诱导前以120 μg/h的速率持续泵注右美托咪定15 min(30 μg), 麻醉诱导开始以60 μg/h的速率持续泵注右美托咪定45 min(45 μg), 然后以20 μg/h的速率维持至术毕[1]。 依托咪酯12 mg、 芬太尼0.20 mg、 顺苯磺酸阿曲库铵12 mg静脉注射, 视频喉镜引导下顺利插管, 连接呼吸机机械通气, 调整呼吸参数使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在36～40 mmHg, 术中持续泵注丙泊酚80～100 mg/h、 瑞芬太尼300 μg/h、 间断注射芬太尼0.05 mg、 顺苯磺酸阿曲库铵3 mg, 复合0.5%～1.0%的七氟醚吸入麻醉, 术中BIS值维持在42～60之间。

右美托咪定负荷量后, 右侧袖带BP与左侧动脉BP分别为144/96 mmHg和107/59 mmHg, 诱导后右侧袖带BP与左侧动脉BP分别为127/61 mmHg和82/46 mmHg, 气管插管后右侧袖带BP与左侧动脉BP分别为148/71 mmHg和98/56 mmHg, 术中右侧袖带BP与左侧动脉BP波动范围分别为175/87～116/59 mmHg和113/61～70/41 mmHg, 左侧动脉血压最低平均动脉压(MAP) 52 mmHg。 机械通气后30 min, 左侧食指SpO2上升至96%, 机械通气后 50 min 左侧食指SpO2上升至99%。 术中双侧上肢血压对比见表1; 术中双侧上肢MAP变化趋势见图1。

术前左桡动脉血气: pH值7.396、 PaO262.5 mmHg、 PaCO244.7 mmHg、 动脉血氧饱和度(SaO2) 94.6%; 术中左桡动脉血气: pH值7.378、 PaO2427.2 mmHg、 PaCO242.4 mmHg、 SaO2100%。 术前上腔静脉血气: pH值7.377、 中心静脉血氧分压(PcvO2)39.3 mmHg、 中心静脉二氧化碳分压(PcvCO2)56.0 mmHg、 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)73.3%; 术中上腔静脉血气: pH值7.371、 PcvO251.3 mmHg、 PcvCO251.6 mmHg、 ScvO284.6%。

表1 术中右侧袖带血压波动与左侧挠动脉血压波动对比(按右上肢SBP排序)

图1 术中右侧袖带MAP与左侧桡动脉MAP对比

手术时间150 min, 术中出血估计200 mL, 术中补晶体液800 mL、 胶体液500 mL。 术毕20 min清醒拔管, 苏醒室留观30 min, 无头晕、 眩晕、 恶心、 呕吐、 头痛、 复视、 头面部麻木等不适。 术前脑钠肽(NT-PRO-BNP)1562 pg/mL, 术后NT-PRO-BNP升高(3365 pg/mL), 术后4 d降至938 pg/mL; 术后4 d, 乳酸脱氢酶稍微增高(282.8 U/L>250 U/L)、 乳酸肌酸激酶正常(42.0 U/L)、 超敏肌钙蛋白T 升高(251.6 pg/mL>24.0 pg/mL), 结合患者年龄、 手术创伤等因素, 存在心肌缺血表现, 但没有“冠心病”发作的确切证据。 其余各项生化指标恢复正常。 术后6 d恢复肛门排气, 术后2周出院。

2 讨论

2.1 锁骨下动脉狭窄与锁骨下动脉盗血综合征

锁骨下动脉狭窄(subclavian artery stenosis, SS)和椎动脉狭窄(vertebral artery stenosis, VAS)在临床上并非少见, 但该病临床上往往无明显症状, 常被忽视[2]。

无名动脉或锁骨下动脉发出椎动脉之前的近心端发生狭窄或闭塞, 在虹吸作用下引起患侧椎动脉血液逆流、 对侧椎动脉血流被盗取进入患侧锁骨下动脉的远心端, 导致椎基底动脉供血不足和患侧上肢缺血性症状[3-4], 这种现象称为锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome, SSS); 总之, 正常锁骨下动脉需发出一支椎动脉向颅内供血, 当锁骨下动脉严重狭窄后, 远心端胳膊血供只能依靠椎动脉逆向将大脑的血供拉入胳膊, 胳膊从大脑中“盗窃血液”, 使大脑的后循环供血不足。 SS部位及程度与椎动脉盗血程度密切相关[5]。 SSS的发病率在0.6%～6.4%, 70 岁以上人群高达 9%[6]; 左侧占73.7%～80.0%[3, 7]。

SS的临床表现: (1)与上肢运动相关的跛行症状, 患肢运动耐力差, 运动时加重, 休息后缓解; 缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不适, 严重缺血发生时患肢远段苍白、 冰冷、 麻木、 无力, 晚期可出现静息痛和局部组织坏死[8]; (2)后循环缺血症状, 表现为头晕/眩晕、 呕吐、 头痛、 复视、 视觉障碍、 肢体/头面部麻木或感觉异常、 构音/吞咽障碍、 肢体无力或瘫痪、 行走不稳或跌倒、 短暂意识丧失、 Horner 综合征等临床表现[2]。

临床通过询问有无患肢和神经系统缺血的症状, 检查发现桡动脉搏动减弱或者消失, 听诊发现锁骨上窝明显血管杂音等阳性体征, 防止漏诊。 测量两侧上肢血压是筛查 SS 的一个简单、 无创、 经济的方法[9-10]。 双侧肱动脉SBP差超过15 mmHg的可疑患者[11], 通过CT血管造影(CT angiography, CTA)联合经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound, TCD)能全面地评估SSS患者血流动力学变化, 为临床筛查、 病情评估、 早期干预提供客观依据[12-14]。

本例患者术前胸部CT提示 “左锁骨下动脉重度狭窄”, 由于临床医生(包括麻醉医生)对SS和SSS认识不足, 临床病史采集和体格检查不充分, 没有进一步检查SS程度以及患侧椎动脉、 对侧椎动脉、 椎基底动脉等血流改变情况。 患者自述有“冠心病病史”, 单凭围术期NT-PRO-BNP的波动不足以说明冠脉供血不足, 围术期心肌酶谱和心电监护并没有发现“冠心病”的确切证据, 术前动脉血气和上腔静脉血气都提示患者有良好的心肺储备功能, 不排除该患者因SSS及后循环缺血症状而误诊为“冠心病”可能。

该患者围术期右侧袖带SBP与左侧桡动脉SBP差值37～64 mmHg[平均(50.58±6.05)mmHg], 术中MAP相差25～42 mmHg; 动脉波形分析: 左侧桡动脉压力波升支振幅低, 波谷至波峰时间延迟, 反射点(第二收缩峰)和降中峡(重博波波谷)消失; 左上肢SpO2低于右上肢, 术后心内科会诊确诊为Ⅱ型SSS[12, 15], 全麻术中积极有效的循环管理可以保障患者安全度过手术期。 此类手术患者术后康复期要防止体位性低血压和患侧上肢剧烈运动诱发“SSS”以及脑卒中的危险。

2.2 术中麻醉管理

老年高血压患者上腹部手术, 术前血压控制达标有利于术中、 术后安全; 围术期呼吸管理尤为重要, 拔管前、 拔管后手控辅助呼吸, 防止肺不张, 术后早拔管、 早咳嗽、 早排痰有利于肺功能的恢复, 避免术后出现低氧血症和二氧化碳蓄积。

临床实践中, 老年患者围术期血压管理不达标超过50%[16]。 由于对“SS”的认识不足, 我们将患者入院时和入手术室时右上肢BP的平均值(182.5/81.5 mmHg)作为患者血压基础值, 预设术中BP下降幅度不超过30%, 要求维持右上肢BP在127/57 mmHg以上; 实际术中右上肢BP维持在120/54 mmHg以上, 术中右上肢MAP≥75 mmHg。

依据右上肢SBP排序, 列出对应的左上肢血压, 比较发现: 当右上肢BP 140/87～137/67 mmHg时, 左上肢BP 86/49～90/61 mmHg; 当右上肢SBP低于137 mmHg时, 左上肢SBP低于90 mmHg; 右上肢SBP低于123 mmHg, 左上肢SBP低于80 mmHg。 由于双上肢MAP差值超过25 mmHg, 在BP下降时, 二者差距有进一步扩大的趋势; 右上肢MAP低于 90 mmHg时, 左上肢MAP低于60 mmHg。 因此, 将右上肢血压下降幅度控制在30%以内的血压管理目标导致该患者围术期患侧(左侧)桡动脉长时间处于低血压与低灌注状态, 极易发生“SSS”, 存在左侧上肢和脏器低灌注损伤可能。 为避免出现左侧上肢低血压和“SSS”, 该患者术中右上肢BP应当维持在137/67 mmHg以上, 确保左上肢SBP不低于90 mmHg。 由于不同“SS”患者双侧上肢SBP差值不同, 应当设定个体化的血压管理目标。

中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识认为: SS/颅外椎动脉狭窄(ECVAS)介入治疗患者围术期要做好血压管理, 有后循环缺血症状的患者BP在以不诱发症状的情况下尽量维持至140/90 mmHg以下, 介入术前最好不超过150/90 mmHg, 建议介入术后血压维持不高于术前水平, 波动幅度不超过25%[2]。 由于“SS”在70岁以上老年患者中发生率较高[6], 结合本例“SS”患者术中循环管理效果, 尤其在血压下降过程中, 患侧上肢MAP下降幅度更明显。 我们认为老年患者围术期有效控制高血压的同时还必须控制血压下降幅度, 避免短时间内血压剧烈波动, 防止低血压与“SSS”的发生, 术中将血压下降幅度控制在15%以内更安全。 确诊“SS”的患者, 依据患侧动脉血压进行术中循环管理, 确保患侧SBP≥90 mmHg, 患侧MAP≥65 mmHg, 避免脑卒中的发生。