Er∶YAG激光治疗慢性牙周炎的临床效果及对细胞因子的影响

方水贞，严悦婷

(龙游县人民医院 口腔科，浙江 衢州 324404)

牙周炎是由细菌引起的炎症性疾病，其主要特征为牙齿支持组织被破坏、牙周附着和骨质丧失[1]，慢性牙周炎与糖尿病、冠心病、脑卒中等心血管疾病有着显著的关系。菌斑作为诱导牙周炎的始动因素，可导致机体炎症免疫反应，造成周围组织破坏，促进疾病的进展[2]。因此，控制菌斑，抑制炎症反应是治疗牙周炎的基本目标。抗生素治疗虽然可减轻牙周组织的破坏，但由于牙周复杂的结构和细菌的耐药性，很难完全清除牙周中的病原菌[3]。近年来，激光治疗已成为应用较广泛的慢性牙周炎非手术辅助治疗手段。Er∶YAG激光可有效清除牙周病变组织，具有极佳的杀菌抑菌作用，且安全性和有效性均较高。本研究通过探讨Er∶YAG激光治疗慢性牙周炎的临床效果，观察患者治疗前后细胞因子水平的变化，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2019年9月我院收治的慢性牙周炎患者180例，均经牙周组织检查确诊为牙周炎。纳入标准：近3个月内未接受过药物治疗，无冠心病、高血压和糖尿病等系统性疾病；排除标准：牙龈炎或其他相似症状疾病者，接受过牙周治疗或短期抗生素使用史，合并严重心、脑、肾等系统性疾病及合并感染性、免疫系统等疾病者。根据随机数表法分为观察组和对照组，各90例。观察组男48例、女42例，年龄22～52岁，平均(36.37±2.31)岁，体质量指数(23.97±1.24) kg/m2。对照组男51例、女39例，年龄23～51岁，平均(35.91±2.24)岁，体质量指数(24.33±1.31) kg/m2。2组上述一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 Er∶YAG激光治疗 观察组采用2 940 nm波长的Er∶YAG激光治疗仪(lite touch syneron,以色列)进行治疗，使用chisel工作尖，参数设定：频率15 Hz，脉冲能量100 mJ,水量90%。保持工作尖与牙长轴间夹角呈15°，与牙根表面轻轻接触，提拉运动重复数次，去除龈下结石；待结石清除完成后，更换成0.8 mm×17 mm的工作尖，参数设定：频率30 Hz，脉冲能量50 mJ,水量100%，保持工作尖接近并与牙长轴平行，做往返运动，对牙周内进行灭菌，同时清除感染的袋内上皮。

1.3 常规牙周治疗 对照组采用H3、H4超声工作尖(Satelec公司，法国)进行常规牙周治疗，功率为中低档，超声工作尖与根面平行，经冷却水作用后向根方水平向重叠迂回移动。再采用Gracey刮治器(Hufriedy公司，美国)实施手工根面平整。

1.4 观察指标

1.4.1 菌落数 收集2组患者治疗前和治疗后3个月龈沟液样本，使用无菌刮匙除去牙龈上菌斑，将滤纸条放入牙周袋最深处收集龈沟液，保留30 s，取出滤纸条放入含有1 mL PBS的试管中，室温下洗脱40 min后在4℃下，3 000 r/min离心5 min，收集上清液并立即保存在-20℃，待测。将稀释后的龈沟液涂于BHI 培养基上进行培养，观察菌落形态，采用革兰染色进行初步的鉴定分类，血平板做耐氧实验，对比2组治疗前后菌落数的变化情况。

1.4.2 牙周临床指标 检测2组治疗前后出血指数(BI)、探诊深度(PD)及临床附着水平(CAL)。

1.4.3 龈沟液中相关细胞因子水平 采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 测定2组龈沟液中白介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、脂多糖(LPS)、瘦素(leptin)、Dickkopf-1(DKK1)水平，所用试剂盒购置于赛默飞世尔科技有限公司。

2 结果

2.1 龈沟液中菌量比较 治疗前，2组龈沟液中细菌量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组龈沟液中细菌量均减少，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后2组龈沟液中菌量比较Table 1 Comparison of the amount of bacteria in gingival crevicular fluid between two groups before and after treatment

2.2 治疗前后牙周临床指标比较 治疗前，2组牙周临床指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组BI、PD和CAL均减少，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 治疗前后2组牙周临床指标比较Table 2 Comparison of periodontal clinical indexes between two groups before and after

2.3 治疗前后2组龈沟液中炎症因子水平比较 治疗前，2组龈沟液中IL-6、hs-CRP和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组龈沟液中炎症因子水平均明显减少，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后2组龈沟液中炎症因子水平比较Table 3 Comparison of inflammatory factors in gingival crevicular fluid between two groups before and after

2.4 龈沟液中LPS、leptin及DKK1水平比较 治疗前，2组龈沟液中LPS、leptin及DKK1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组龈沟液中LPS和DKK1水平均减少，leptin水平增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，2组LPS和leptin水平差异有统计学意义(P<0.05)，而DKK1水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组龈沟液中LPS、leptin及DKK1水平比较Table 4 Comparison of LPS, Leptin and DKK1 levels in gingival crevicular fluid between two groups

3 讨论

慢性牙周炎是在牙周菌斑及分泌物长期影响下，牙周组织内出现炎症细胞浸润、炎症介质释放而导致的慢性感染性疾病，主要特征表现为牙周附着丧失、牙周袋形成及牙槽骨松动等[4]。目前，牙周基础治疗是治疗慢性牙周炎的重点，主要包括龈上洁治、控制菌斑、龈下刮治及根面平整术等，目的为清除牙龈上下菌斑、牙结石、增加临床附着水平、降低牙周袋深度，控制炎症反应，其中龈下刮治及根面平整术被作为治疗慢性牙周炎的金标准[5]。仅仅依靠机械治疗无法完全消灭牙周致病菌，如深牙周袋、根分叉区、错位的牙齿邻面以及凹陷的根面等区域[6]。此外，超声龈下刮治及根面平整术还会导致牙根面出现不规则的形态和薄的玷污层，阻碍牙齿根面细胞再附着，不利于牙周组织的愈合。

Er∶YAG激光为波长2 940 nm的固体脉冲激光，其原理为水分子通过吸收光子能后蒸发，压力和温度迅速增加，导致水滴微爆炸，从而清除牙结石，激光可造成细胞内液迅速汽化，破坏细胞壁，达到灭菌效果。在使用激光过程中，水分子通过冷却照射区域和吸收过多的激光能量来减少热量的产生，对牙周组织起到了较好的保护作用，减少了热损伤的影响，安全性较好。另外，激光处理后，根面无玷污层和不规则形态形成，有利于牙周组织的修复和再生[7-8]。牛家慧等[9]研究指出，Er∶YAG激光治疗相比常规牙周治疗可显著降低慢性牙周炎患者龈沟液中致病菌的水平，具有较好的临床疗效。本研究发现，2组患者治疗后龈沟液中的细菌量均明显减少，且观察组显著低于对照组，牙周临床指标均得到明显改善，与上述研究结果较为一致。

慢性牙周炎患者在牙龈菌斑中的微生物刺激下表现为长期的炎症反应，此时，牙周袋内脂多糖、微生物等进入血液循环，激活免疫反应，促进炎性细胞因子大量产生，进一步促进病情发展[10]。IL-6是成纤维细胞和T细胞产生的淋巴因子，机体受到感染或炎症反应时，可诱导IL-6的形成，进一步刺激免疫反应。hs-CRP和TNF-α是机体内重要的细胞因子，可抑制牙周膜纤维细胞碱性磷酸酶活性，激活破骨细胞活性，加速牙槽骨吸收，进一步损伤牙周软组织[11]。牛家慧等[12]研究认为Er∶YAG激光可显著降低慢性牙周炎患者龈沟液中细胞因子水平，减轻炎症反应。本研究同样发现，2组患者治疗后的龈沟液中IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均明显减少，且观察组显著低于对照组，可见，Er∶YAG激光治疗控制炎症反应效果更好。

LPS是革兰阴性菌外膜的主要成分，具有广泛生物学活性，可激活免疫细胞，是导致牙周组织损害的主要因子。Leptin是一种多肽类激素，可影响多种细胞因子信号途径，介导免疫系统正向调控，进而减轻炎症反应。DKK1是一种分泌性糖蛋白，通过竞争性结合Wnt 受体复合体 5/6，抑制Wnt信号的转导，进而影响骨代谢的平衡，参与牙周炎的发生发展。有研究表明[13]，慢性牙周炎患者龈沟液中DKK1水平与ALP 活性下降趋势相似，且与PD、CAL呈正相关。李凤等[14]研究发现，采用激光治疗可有效降低慢性牙周炎患者龈沟液中LPS水平，提高Leptin水平。本研究表明，2组患者治疗后的龈沟液中LPS和DKK1水平均明显减少，leptin水平显著增加，且观察组LPS和leptin改善水平优于对照组。本研究中， 2组患者治疗后龈沟液中的DKK1水平差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少，研究时间较短有关。

综上所述，Er∶YAG激光治疗可有效清除慢性牙周炎患者牙龈液中细菌量，改善牙周状态，并可显著减轻牙周炎症反应，改善龈沟液中细胞因子水平，具有较高的应用价值。