晚期癌症患者谵妄发生的影响因素分析

杨 婉，涂 佳，郑凯曦

(杭州市肿瘤医院 1.中医综合肿瘤科; 2.中医综合治疗科，浙江 杭州 310002)

谵妄是一种以认知功能紊乱为主要特征的急性、非特异性的脑器质性综合征[1]，临床表现为意识水平下降，错觉、幻觉、激越、定向及记忆障碍，伴有紧张和恐惧等不良情绪[2]。癌症或癌症治疗相关因素直接或间接影响中枢神经系统，可引发患者谵妄。晚期癌症患者因病情长期持续恶化和多种器官功能衰竭，发生谵妄的概率更高[3-4]。不进行早期有效干预谵妄，坠床、跌倒和意外拔管的风险将大幅度增加，可导致病情加速恶化、预期生存时间缩短、生活质量降低，给患者及家属带来经济和心理负担。本研究探讨晚期癌症患者谵妄的发生现状与相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 病例选取 收集2016年1月—2019年1月杭州市肿瘤医院收治的130例癌症晚期患者的临床资料。纳入标准：(1)经病理学检查确诊为癌症；(2)预期生存时间≤3个月；(3)患者以改善症状、增加舒适度、提高生活质量的安宁疗护为主，不接受抗肿瘤治疗。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)住院时间≤48 h者；(3)合并精神疾病、痴呆者，或有精神病史者。本研究经医学伦理委员会审核批准，同时征得患者或家属同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 统计患者性别、年龄、癌症诊断类别、并发症。

1.2.2 美国东部肿瘤协作组织(Eastern cooperative oncology, ECOG)体力状态评级[5]0级：正常活动；1级：症状轻，能自在生活，从事轻体力活动；2级：对肿瘤症状有耐受力，生活能够自理，白天卧床时间≤50%；3级：难以耐受肿瘤症状，白天卧床时间>50%；4级：卧床不起；5级：死亡。

1.2.3 姑息预后指数(palliative prognosis index, PPI)评分[6]包括姑息功能评价量表、经口摄入量、水肿、休息时呼吸困难和谵妄5个指标。姑息功能评价量表分级：10～30级，分值为4.0分；>30～50级，分值为2.5分；>50级，分值为0分。经口摄入量：正常为0分，中等减少为1.0分，严重减少为2.5分。水肿：有水肿为1.0分，无水肿为0分。休息时呼吸困难：存在休息时呼吸困难为7.5分，不存在为0分。谵妄：存在谵妄为4.0分，不存在为0分，谵妄诊断采用意识模糊评估法[7]。

ECOG评级和PPI评分由经统一培训的护士或精神科医生进行评价。谵妄评估，每天早晚各1次，如存在质疑，须请精神科医生评定。所有资料均详细录入病历系统，直至患者出院或死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期癌症患者谵妄发生情况 130例癌症晚期患者中发生谵妄者78例(谵妄组)，发生率为60.0%。其余52例为非谵妄组。谵妄组中55例(70.51%)在医院死亡，非谵妄组中16例(30.77%)在医院死亡，2组差异有统计意义(P<0.05)。

表1 影响晚期癌症患者谵妄发生的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors on delirium in patients with advanced cancer

表1(续)

2.3 影响晚期癌症患者谵妄发生的多因素Logistic分析 以有无发生谵妄为因变量，多因素Logistic分析结果显示，使用阿片类药物(OR=2.043)、感染(OR=3.681)、睡眠障碍(OR=4.053)、PPI评分高(OR=6.037)是晚期癌症患者发生谵妄的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响晚期癌症患者谵妄发生的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate logistic analysis of delirium in patients with advanced cancer

3 讨论

按照Hosie等[8]的统计，晚期癌症患者谵妄的发生率为56.8%～90.0%。临床研究[9-10]证实，晚期癌症患者谵妄与多种临床因素相关，存在一定的认知盲区和评估管理不足，临床谵妄的漏诊率达61%～70%。本研究结果显示，使用阿片类药物、感染、睡眠障碍、PPI评分高是晚期癌症患者发生谵妄的危险因素。有研究[11-12]表明，首次大剂量使用阿片类药物或是在使用过程中快速增加剂量会大幅增加晚期癌症患者发生谵妄的概率。Swart等[13]研究发现，静脉注射阿片类药物诱发谵妄的概率明显高于口服阿片类药物，静脉注射阿片类药物可以直接通过血脑屏障，使得血药浓度大幅增加。临床可使用CRP指标来监测感染风险。Hshieh等[14]的研究证实，CRP水平可预估晚期癌症患者发生谵妄的风险。临床研究[15]表明，有睡眠障碍的晚期癌症患者的谵妄发生率为无睡眠障碍患者的4倍，这可能与睡眠—唤醒周期节律改变有关，产生的抑郁、焦虑、愤怒情绪易引起记忆衰退和注意力不集中，这类行为的积累会诱发神经递质去甲肾上腺素分泌而导致神经递质平衡紊乱，诱发晚期癌症患者谵妄[16]。PPI评分升高提示晚期癌症患者多器官功能衰竭的加剧、机体应激反应的增强和代谢紊乱的恶化，这些均会导致患者大脑耗氧量增加和脑神经活动紊乱，继而诱发谵妄。

综上所述，阿片类药物使用、感染、睡眠障碍及姑息预后指数评分增加是诱发晚期癌症患者谵妄的危险因素，护理人员可在临床关注这些危险因素而制定干预措施，以提高晚期癌症患者的生存质量。