实习护生安宁疗护实践体验的质性研究

徐静 郭奕嫱 封桂英 刘洋

(1.承德医学院护理学院，河北 承德 067000；2.首都医科大学护理学院，北京 100069；3.厦门大学医学院，福建 厦门 340000)

安宁疗护是指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理及精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制患者痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详及有尊严地离世[1]。护士是推进安宁疗护工作的重要力量，但目前我国大陆地区护理人员普遍缺乏相关知识和技能[2-3]。实习护生作为准护士，是未来安宁疗护工作的主要参与者和实施者，了解护生实习后的实践体验有利于从受教育者的视角发现当前安宁疗护教育中存在的问题。本研究采用质性研究方法，深入分析实习护生的安宁疗护实践体验，以期为完善护理教学和探索提高护生安宁疗护胜任力的教育策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，选取2019年6-7月承德医学院的本科实习护生为访谈对象。纳入标准：(1)完成8个月以上临床实习，且面对过预计生存期<6个月患者的总时间≥15 d。(2)有良好的沟通交流能力。(3)自愿参与本研究。排除标准：近期内遭遇重大应激事件的实习护生。样本量以受访者资料重复出现，资料分析不再出现新主题为标准，本研究访谈至N15时资料达到饱和，不再有新的主题出现，故样本量为15。实习护生一般资料，见表1。

表1 实习护生一般资料

1.2方法 研究采用半结构式访谈法收集资料。访谈前先向实习护生说明研究目的、方法及隐私保护原则，并签署知情同意书。访谈中进行同步录音和现场笔录，观察和记录被访谈者的表情、语速和语调的变化，避免诱导和提示，对访谈内容及时澄清和确认，访谈后24 h内将录音资料转录为文字，并进行非语言信息的补充。用Colaizzi 7步分析程序法对文字资料进行整理与分析：仔细阅读访谈记录；提取有重要意义的能反映研究对象观点的信息；对反复出现的观点进行编码；将相同主题的观点进行汇总；对同一主题的观点进行描述；初步提炼主题；返回访谈对象处核实，确定最终主题。在查阅文献和征求专家意见的基础上设定访谈提纲，并通过预试验后修改所得。访谈提纲内容包括：(1)你在安宁疗护工作中的感受是怎样的？(2)你为临终患者提供护理服务的过程中遇到的最大的问题是什么？(3)你对安宁疗护工作还有哪些看法？

1.3质量控制 研究者均接受过质性研究相关培训。由第1作者完成所有访谈并转录成文字，第2作者依据录音及笔录资料进行核对。第1和第2作者分别对文字稿进行编码，矛盾处由研究组共同讨论。最后，由研究组反复分析、讨论并提炼主题。文字稿及所得结果均返回研究对象处求证，以提高研究结果的真实性及准确性。

2 结果

对15名实习护生的访谈资料进行反复比较总结后，最终归纳出安宁疗护实践体验的2个主题。

2.1经历多重情感体验

2.1.1压抑 初次接触安宁疗护工作，实习护生在护理临终患者的过程中面对特殊情境时会不知所措，甚至出现压抑情绪。部分护生表示，随着时间的延长，负性情绪会逐渐减少。N6说：“患者病情越来越重，活不了多长时间了，当时我最直观的感受就是惶恐、难受，但自己又无能为力。后来见多了这种患者也就习惯了。”N12说：“在肿瘤科实习遇到的都是各种肿瘤的患者，因为整个环境就比较压抑，我自己心理也感觉很压抑。”

2.1.2同情 多数实习护生无法帮助临终患者及家属有效应对死亡，面对患者的经历和遭遇感到无能为力，只是日渐感受到对患者及家属的同情。N2说：“1个40多岁的男性患者死了，真替他家人担心，孩子、家庭以后怎么办？觉得他们太可怜。”N13说：“20多岁的大肠癌患者，已经不能手术了，作为同龄人，我觉得他太年轻，非常可惜、遗憾。”

2.2面临观念转变困难与技能缺失的挑战

2.2.1安宁疗护理念与传统医疗观的冲突 当面对临终患者病情加重或濒临死亡时，实习护生迫切希望利用当前最先进的医疗技术来延长患者的生命，出现安宁疗护理念与积极治疗现状的冲突。N2说：“70多岁的患者病情越来越重，家属决定不再使用过多的治疗。要是再采取一些措施或许患者还能再多活几天。”N12说：“面对患者病情加重，想尽自己最大的努力去抢救患者，觉得还是自己能力不够，(叹气)没能挽回这条在自己面前逝去的生命。”

2.2.2沟通交流经验欠缺 所有受访实习护生均表示，缺乏与患者及家属有效沟通的能力。当遇到患者病情加重、进入终末阶段和家属极度悲伤等情况时会不知如何沟通，尤其不敢与患者及家属谈论死亡话题。N2说：“患者病情加重，家属很伤心，就安慰几句，但不敢多说话，作为实习生，最怕患者或家属因不能接受死亡有过激的行为，更怕自己说错话给老师添麻烦(皱眉头)。”N11说：“遇到1个胃癌的患者，总是问病情，家属不让我们告知患者真实病情，只能告诉他是因为营养不良进行治疗，或许这种善意的谎言能让患者安心，真不知到底应该怎么说！”

2.2.3灵性照护能力不足 安宁疗护工作不仅要为临终患者提供身体方面的照料，同时要进行心理疏导和灵性(精神)照顾。所有受访护生均表示不了解灵性知识，又因时间或能力有限，无法有效满足患者这方面需求。N4说：“灵性照护？不太清楚具体内容，没发现患者这方面的需求，更不用说满足了。患者更需要家人的陪伴和照顾吧，医护人员不好满足这些需求。”N15说：“我不太了解什么是灵性，老师太忙也顾不上做太多。遇到过1个长期卧床、有抑郁症和自杀倾向的老奶奶，平时就多主动跟她聊天，其他也没做什么。”

3 讨论

3.1加强死亡教育，缩短护生面对死亡的适应期 本研究中，实习护生在安宁疗护工作中会出现压抑和同情等情感体验，与以往调查[4-5]结果相一致。我国死亡教育的缺失导致实习护生心理上无法迅速接受与适应安宁疗护，同时由于生活阅历的缺乏，实习护生无法深刻理解患者的感受，在面对临终患者时会不知所措。因此，教育者应关注实习护生的情感变化，努力缩短其面对死亡的适应期，促进其以最佳状态开展安宁疗护工作。一方面，通过在校教育，引导实习护生树立科学的死亡观；通过殡仪馆访问和临终关怀探视[6]等形式培养实习护生同理心。另一方面，临床实习期间带教老师尤其需要关注实习初期护生，及时疏导护生安宁疗护过程中产生的负性情绪。

3.2重点加强安宁疗护理念、护患沟通能力与灵性照护能力的教育

3.2.1提高护生对安宁疗护理念的认识 本研究中，多数受访实习护生表示仅从个人层面建立了对生命的认识，缺乏从患者角度对安宁疗护理念的思考，这与王世伟等[7]研究结果一致。国外安宁疗护教育起步较早[8-10]，而我国安宁疗护教育相对匮乏，导致实习护生对安宁疗护理念缺乏认识。安宁疗护本质上既不加速、也不推迟死亡，提倡放弃无意义的抢救与复苏，这一理念与传统医疗观产生冲击。建议通过案例教学法、影片教学法、角色扮演法和临终关怀访问等多样化的方式加深实习护生对安宁疗护理念与内涵的理解，促进其理解和接纳安宁疗护工作。

3.2.2注重护患沟通能力的培养 本研究中多数护生表示，不知如何与患者及家属沟通，甚至不敢沟通，这与王路等[11]研究结果一致。实习护生由于缺乏评估临终患者及家属情绪和帮助患者有效应对死亡的能力，出现不知如何沟通的困境；实习护生因担心沟通障碍引起医疗纠纷而不敢与患者及家属沟通。但护士应能运用治疗性沟通技巧引导和帮助患者良好的应对疾病[12]。国外学者探索了众多病情告知模式[13-15]，如ABCDE模式、SHARE模式及NURSE模式等。建议教育者探索适合我国医疗环境及文化背景的护患沟通能力培养方法，尤其是坏消息告知策略的探索。

3.2.3加强灵性照护能力的培养 本研究中多数护生表示不了解灵性知识，更不知如何满足患者的灵性需求，部分护生甚至无法及时识别患者的需求。临终患者除了需要承受身体的不适外，同时遭受着精神的折磨，且越临近死亡，患者的灵性需求越大[16]。由于灵性知识不足，实习护生缺乏对患者灵性需求的识别敏感性，且由于专业人员的缺乏，会导致患者的灵性需求无法得到及时的满足。因此，一方面建议在我国传统文化背景下，通过病例研讨会、灵性照护经验的分享和自我反省练习等形式加强实习护生灵性照护能力的培养；另一方面建议寻求宗教人士或社会志愿者的帮助开展死亡教育，引导患者及家属认识生命及死亡的意义。

因客观条件的限制，本研究中实习护生多在综合医院肿瘤科接触临终患者，未来可进一步完善护生在安宁疗护中心开展护理工作的实践体验研究。