医护药一体化延续护理体系在急性冠脉综合征介入治疗患者中的应用效果

吴楚容 林敏珠 邵芳芳

(1.浙江大学附属第一医院，浙江 杭州 310000；2.浙江省杭州市肿瘤医院，浙江 杭州 310002)

急性冠脉综合征在心血管系统病种中属于急危重症类型[1]，发病具备急骤性，病情进展变化具备快速性[2]，急性冠脉综合征二级预防指对已发生急性冠脉综合征的患者采取以改善症状，降低病死病残率与复发率为目标的防治措施，经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)对于急性冠脉综合征者而言是症状获得有效缓解和消除的积极治疗手段，但在患者发病风险因素的控制与解除方面不具备有效性[3]，患者尚需借助于长期有效的二级预防护理行为才有望改善远期疾控结局。长期口服四类一线疾控药物是该类患者二级预防之重点内容[4]，但该类病例普遍存在二级预防用药低依从性，不但严重限制了患者在二级预防中的受益度[5]，还会使该类病例心血管病亡率与总体风险大大上升[6]。护理人员擅长于临床照护服务，但急性冠脉综合征PCI患者长期二级预防活动不仅限于护理内容，在医疗与用药方面亦普遍有所涉及，由护理专业人员独力提供延续护理，难以满足急性冠脉综合征PCI患者二级预防专业支持需求。鉴此，本研究尝试在急性冠脉综合征PCI患者二级预防干预中引入医护药一体化延续护理干预体系，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月-2019年6月于我院出院的急性冠脉综合征PCI患者为研究对象，纳入标准:(1)确诊为急性冠脉综合征，并成功实施PCI干预。(2)有网络和智能手机等设备并会使用者。(3)患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准:(1)有意识、认知和精神障碍，不能配合研究者。(2)肾肺肝严重功能不全，合并严重慢性病，不具备长期随访条件者。将医护药一体化延续护理体系实施前(2018年7-12月)的40例患者设为对照组，将医护药一体化延续护理体系实施后(2019年1-6月)的40例患者设为观察组。对照组中，男25例，女15例，平均年龄(52.54±9.24)岁；观察组中，男24例，女16例，平均年龄(52.68±9.07)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 按常规延续护理模式进行护理，即出院时由责任护理人员提供常规出院指导服务，包括出院后饮食、运动、用药、监测即复诊等内容，出院后每月1次以电话方式行病情管理状况了解及健康管理指导。

1.2.2观察组 按医护药一体化延续护理进行干预。医护药一体化延续护理体系的构建，具体如下。

1.2.2.1组建研究小组 创设“护心平台”微信群，组建医护药一体化延续护理小组，由1名护士长担任组长；1名心内专科副主任医师为健康管理方案拟定者与疑难延续护理问题顾问；1名药剂科主治药师为二级预防规范化用药信息发布者，负责解决延续护理中用药相关疑难问题；3名责任护士负责具体延续护理服务工作和开展随访与指导，并了解患者健康管理行为依从性，就有损依从性的因素与问题给出解决支持，就二级预防管理依从性发展情况进行跟踪管理。

1.2.2.2医护药一体化延续护理的实施方法 (1)于出院前2d，构建医护药一体化延续护理个案档案，责任护士行捆绑延续护理方案讲解并做好相关信息收集，引导患者加入“护心平台”微信群，发放医护药一体化延续护理团队信息卡与捆绑延续护理计划安排表，使护理对象知晓捆绑延续护理团队联系方式及捆绑延续护理安排。(2)出院前1 d，由责任护士开展一对一面视出院指导，指导内容在对照组基础上增加血压脉搏正确自测与记录法的指导，授予徒手心肺复苏基本技能，助力患者在院外环境中发生心源性猝死时可第一时间由照顾者开展积极自救。(3)出院当日，医护药一体化延续护理团队成员联合行床旁初次访视，做成员及职责自我介绍，分别从医护药角度结合患者个性化风险因素开展二级预防宣教。(4)出院后第1天，责任护士通过微信平台向患者发送PCI术后二级预防健康管理知识信息，包括急性冠脉综合征诱因、病因、临床表征、诊疗方案、危险因素、PCI治疗意义、术后并发症防范与控制及术后长期二级预防健康管理行为模式(用药、生活方式调整和情绪管理等)；专科医师负责发送系统化疾控知识，包括双联抗血小板给药意义与必要性、居家疾控期不良反应与并发症识别处置技术和定期每月返院复查项目与意义；主治药师负责发送二级预防系统化用药知识，就不良反应出现后就医指征做出明示。医护药团队所传送的各类健康知识信息均制作为适用的文字、视频、图片和语音等形式，确保科普化教育属性。(5)出院后第2天，责任护士提醒患者及时关注”护心平台”微信群每日在线健康咨询活动，该活动由3名责任护士以轮值方式负责，在线时间为每日17∶30～18∶00，亦可随实时咨询情况进行适当延长，以有效解答完当日健康咨询为结束指征。在线健康咨询时，责任护士以其专业业务能力即刻做答可解决的问题，如有超出其专业业务范畴的健康管理问题，详细记录在案，及时上传给团队专科医师/药师，并在获得解答后及时下传给患者，必要时亦可邀请团队专科医师/药师直接面向患者答疑解惑。责任护理人员将其所属患者的复诊计划信息制作成EXCLE表格，并按日期进行排序，及时按复诊日期做出个体化提醒，就复诊所需资料做出温馨提示；专科医师就患者复诊时的各项相关检查结果、运动试验结果、生命指征测量结果、ECG及彩超检查结果等为据，做出二级预防健康管理方案的调整与指导。

1.3评价指标 (1)采用自行编制的“急性冠脉综合征患者健康生活依从性测评量表”对患者健康生活依从性进行评估。该量表共包括5个问题，分别为长期规律性运动、限酒戒烟、科学饮食习惯、遵计划复诊和主动行情绪调适，答否赋0分，答是赋1分，总分值范畴为0～5分，分值越高表明患者健康生活依从性越好。该量表信度为0.799，效度为0.801。(2)采用Morisky1依从性问卷[7]对两组患者术后用药依从性进行测评。该问卷包括4个测评问题，答否赋0分，答是赋1分，>0分则为用药依从性不佳。(3)比较两组患者术后1年内疾病危险因素控制率与心血管事件发生率。高 LDL-C 血症控制标准为：LDL-C检测值在2.1 mmol/L之下，高血压控制标准为：连续2次标准测量值在140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)之下，糖尿病控制标准为：糖化血红蛋白值<6.5%；心血管事件包括心绞痛事件、心梗事件、支架内再狭窄事件和心衰事件等。

2 结果

2.1两组患者二级预防健康生活依从性评分与用药依从率比较 见表1。

表1 两组患者二级预防健康生活依从性评分与用药依从率比较

2.2两组患者术后1年内疾病危险因素控制率及心血管事件发生率比较 见表2。

表2 两组患者术后1年内疾病危险因素控制率及心血管事件发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1开展医护药一体化延续护理的必要性 急性冠脉综合征PCI术后如未开展积极的二级预防健康管理活动，则其致病风险因素难以得到控制，心血管事件再发率必将居高不下[8]，标准化用药及生活模式健康化转变是该类患者二级预防的主要内容，但受限于护理人员专业的单一性与狭阈性特点，由护理工作者单一专业角色开展延续护理，难以有效解决急性冠脉综合征PCI术后患者长期二级预防健康管理过程中的诸多疑难问题，探讨适用于该类患者的二级预防健康管理模式至关重要。现代通讯技术的飞跃式发展使我国民众医疗信息的获取便利性大获提升，尤其是移动平台的即时聊天软件的出现，使一机在手、多媒体充分互动成为可能[9]。以微信平台为延续护理载体，可满足远程医学干预在大容量、实时性、点对点和多人交互式沟通方面的需求[10]，基于微信载体的医护药一体化延续护理具备权威化、多学科、个体化和互动性延续护理优势，医护药一体化开展延续护理，责任护理人员主要负责具体的随访沟通指导活动，专科医师与执业药师各展所长，自二级预防个体化健康管理方案拟订及安全用药管理2个方面向延续护理人员提供专业化支持，并于必要时通过微信平台直接面对患者提供医疗与用药答疑解惑干预，医护药3方紧密协作捆绑，可实现较高的成本人力产出护理效益。

3.2医护药一体化延续护理可显著提高患者二级预防健康生活依从性与用药依从率 表1结果显示，观察组干预后二级预防健康生活依从性评分与用药依从率均显著高于对照组(P<0.05)。说明医护药一体化延续护理可显著提高患者二级预防健康生活依从性与用药依从率。分析原因：医护药一体化延续护理模式是集医院专业护士、专科医师、执业药师3个健康管理密切相关者干预优势为一体，突破了既往由护士单一专业人士承担延续护理的局限性，解决了专科护士疾控方案理解度有限及用药管理低层次等问题[11]，医护药三者紧密捆绑为1个团队，共同为有效解决急性冠脉综合征PCI术后长期二级预防健康管理疑难问题而协同作战，使患方对二级预防疾控机制的理解度更为到位，对规范化用药重要意义及个体化用药方案的接受度更高，确保所有患者所获取的二级预防健康管理方案科学性、系统性与个性化高度兼备，自内心深处促成患者良好的二级预防健康管理活动依从意识，并外化为具体的依从行为。

3.3 医护药一体化延续护理可有效控制患者致病危险因素与心血管事件再发概率 表2结果显示，观察组患者术后1年内疾病危险因素控制率显著高于对照组，心血管事件发生率显著低于对照组(均P<0.05)。说明医护药一体化延续护理可有效控制患者致病危险因素与心血管事件再发概率。分析原因：PCI手术对于急性冠脉综合征患者而言仅具备暂时性的症状改善功效，但若想获得疾病长期性和远期化疾控成果，还需高度践行长期规范化用药并遵从多方面的健康生活行为模式。该类患者的术后优化治疗体系具备用药复杂、用量微妙、需联合用药、健康生活模式内容广泛和细节质量标准较高等特点，医护药一体化延续护理模式顺应该类患者的上述二级预防健康管理特点而生，加之专科医师和执业药师的介入，丰富了延续护理内涵，纵向深化了延续护理深度，拓展了延续护理广度，大容量、高频次、近距离指导督促急性冠脉综合征PCI术后患者如期启动与有效推进二级预防健康管理活动，使相关知识技能内化于患者心中，外化于行为之中，适时及时暴露各类有碍于该类患者二级预防健康管理活动形成发展的负面因子，医护药三方捆绑协作助力患者针对负面因子做出突破与攻克，强力支撑急性冠脉综合征PCI术后患者规范化用药行为、致病风险因素规避与控制行为，从而获得了可靠的风险因素控制效果，降低了心血管事件再发概率。

综上所述，医护药一体化延续护理可显著提高患者二级预防健康生活依从性与用药依从率，并有效控制患者致病危险因素与心血管事件再发概率，值得临床进一步推广应用。