血管再通干预流程对急性缺血性脑卒中患者治疗效果的影响研究

梁晓雪，李 婧，杨爱丛，习玉芳，张翠伟，何 金，焦彦琴，臧敬捧，史万英

(石家庄市人民医院，河北 石家庄 050000)

脑卒中是临床常见脑血管疾病，发病率、致残率和病死率均较高。急性缺血性脑卒中是最高发的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。临床研究表明，早期静脉溶栓能够快速有效恢复缺血半暗区血供，改善神经缺损状态，保障患者生命安全，但静脉溶栓时间窗要求极为严格，因此，进行持续性的血供再通干预流程优化是缩短入院至溶栓时间的关键[2-6]。目前，我国卒中患者溶栓治疗前平均院内等待时间约为2 h，发病3 h内溶栓治疗率仅为11%，相较于美国卒中委员会推荐指南建议的1 h入院至溶栓治疗时间尚有大量进步空间[7-8]。我院自2019年8月起实施血管再通干预流程优化以来，急性缺血性脑卒中患者入院至溶栓时间及临床结局得到了大幅度改进，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取石家庄市人民医院急诊科2018年1月—2020年4月接收的130例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》[9]相关标准，并经头颅CT及血管造影确诊；均为首发病例；无静脉溶栓禁忌证；临床资料完整。病例排除标准：合并心、肝、肾功能障碍者；合并恶性肿瘤者；合并神经系统功能或认知功能障碍者。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。以2019年8月实施血管再通优化流程为时间节点，优化前80例患者为对照组，优化后50例患者为观察组，2组在年龄、性别等一般资料相比差异无统计意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

表1 2组急性缺血性脑卒中患者一般临床资料比较

1.2.1对照组 采用传统常规血管再通干预流程。患者进入急诊科后，急诊医生初步问诊及体格检查与家属挂号同时进行，开具头颅CT、心电图及血液学等检查申请后家属缴费并完成检查，然后分析检查结果，对确诊为急性缺血性脑卒中并仍处于静脉溶栓时间窗的患者，通知病房收入，家属同时办理住院手续。病房医生根据患者症状及相关检查结果再次确认后，通知药房备药并让患者及家属知情并签署静脉溶栓知情同意书，最后在心电监护下完成溶栓治疗。对于超过静脉溶栓时间窗的患者，则按常规留院观察或收入非急诊病房继续观察治疗。

1.2.2观察组 采用优化血管再通干预流程。①建立综合性静脉溶栓专家团队：以神经内科为团队核心，组建涵盖急诊科、抢救室、影像科、药剂科、检验科及信息科的综合性专家团队，全天24 h待命。②急救信息化平台构建：建立涵盖急诊患者信息系统、急诊信息评估系统及抢救患者信息系统的信息共享平台，实现院外接诊、急诊接诊和专家会诊的信息畅通。③建立绿色通道、简化抢救流程：为争取静脉溶栓时间窗，以先治疗后缴费为原则。对团队医护进行病情快速评估培训，建立脑卒中绿色通道手册，内容涵盖一般项目、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、急诊化验项目、辅助检查、病史、头颅CTA及溶栓知情同意书等；预留急诊抢救溶栓专用床位，备好常用药物。④优化血管再通干预流程实施：预诊护士在患者入院后进行快速评估，筛选出发病至入院时间<4.5 h的患者，严密监测生命体征，开启绿色通道，通知综合性静脉溶栓专家团队，发放脑卒中绿色通道手册，将患者交予当班团队成员；当班医生确认静脉溶栓时间窗和排除溶栓禁忌证后，向卒中专业救护人员汇报并完善绿色通道手册；开放静脉通路，采集血液标本送检，并由医师全程陪护行头颅CTA；脑卒中医师在行相关检查的同时与家属沟通，使家属知情同意并签署知情同意书；放射科影像结果出来后通知卒中医师，经医师确认无溶栓禁忌证后通知护理人员做好溶栓准备，备好床位、血糖仪及心电监护等设备及溶栓药物。对时间窗紧迫的患者可于CT床上行溶栓治疗，护理人员告知患者及家属静脉溶栓的不良反应和相关并发症，并全程监测血压、呼吸、血氧饱和度及心电图等，如有出血征兆，立即通知医生作抢救处理。

1.3观察指标 ①流程环节指标：包括入院至急诊接诊时间(DTP)、入院至卒中小组接诊时间(DTT)、入院至CT报告时间(DTI)、入院至实验室诊断报告时间(DTL)、入院至溶栓治疗时间(DNT)、入院至血管再通时间。②溶栓效果指标：包括溶栓率、血管再通率和住院时间。③临床结局指标：出院时采用NIHSS评价患者神经功能，分值越低说明神经功能越好[10]。同时，统计患者脑出血、脑疝发生率和病死率。④护理满意度：采用自制满意度调查表评估，非常满意：>90分；满意：80～90分；不满意：<80分。满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组流程环节指标比较 观察组DTP、DTT、DTI、DTL、DNT和入院至血管再通时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.22组溶栓效果比较 观察组溶栓率和血管再通率均明显高于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.32组临床结局比较 观察组出院时NIHSS评分、脑疝发生率和病死率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，但2组脑出血发生率相比差异无统计意义(P>0.05)。见表4。

2.42组满意度比较 观察组满意度为91.8%，对照组为53.5%，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中具有起病急、病情重、致死致残率高等特征，及时抢救并采取有效救治是降低患者致死、致残率，改善预后的重要原则。Furuya等[11]认为，急性缺血性脑卒中发生后因缺氧缺血会导致神经功能部分受损，如果及早在缺血半暗区神经细胞处于未完全坏死状态时施以静脉溶栓治疗，可以在一定程度上恢复该区域血供，改善脑功能。根据中国老年医学学会急诊医学分会、中华医学会急诊医学分会卒中学组及中国卒中学会急救医学分会的最新专家共识，静脉溶栓治疗的最佳时机为急性缺血性脑卒中发病3.0～4.5 h内，溶栓治疗的时间窗只有将入院至溶栓治疗时间控制在1 h以内，才可能将患者的脑神经功能损伤程度降到最低[12]。传统常规血管再通干预流程由于责任落实、衔接环节不畅及院内等待时间过长等原因，导致因治疗延误而严重影响患者的临床结局。

表2 2组急性缺血性脑卒中患者DTP、DTT、DTI、DTL、DNT和入院至血管再通时间比较[M(P25，P75)，min]

表3 2组急性缺血性脑卒中患者溶栓率、血管再通率和住院时间比较

表4 2组急性缺血性脑卒中患者出院时NIHSS评分、脑出血及脑疝发生率和病死率比较

表5 2组急性缺血性脑卒中患者满意度比较 例(%)

本院采用优化血管再通干预流程以来，就整个流程环节，相较于传统常规血管再通干预流程，中位时间缩短了近1 h。根据谢婷等[13]的报道，优化血管再通流程能够节省1.5 h，其中就护理环节的时间延误就达13～33 min，足见传统常规血管再通流程院内延误的严重性。由于溶栓时机的延误，也导致了患者溶栓率及血管再通率的大幅度降低，以及患者住院时间的显著延长，给患者家庭及社会均带来了沉重的负担。从本研究分析结果可以看出，实施优化血管再通干预流程之后，患者溶栓率和血管再通率显著提高，住院时间显著缩短，患者出院时NIHSS评分、脑疝发生率和病死率均明显降低，除死亡病例之外，患者及家属满意度高达91.8%。总体而言，优化血管再通干预流程具有两大优点：一是通过优化血管再通干预流程，建立急救信息化平台，规范流程操作，可以大大缩短医护人员的评估、诊疗时间，可以大大减少诊疗过程的时间浪费，提高静脉溶栓效率。二是通过绿色通道流程优化，组建综合性静脉溶栓专家团队，实现多学科综合一体化，尤其是以神经内科专业医护为核心成员组成的脑卒中静脉溶栓小组，使得整个抢救环节实现了规范化、标准化，实现各环节之间的无缝衔接，从而节约了就诊过程中因等待、评估、分诊、转运、检查及抢救等环节因沟通不畅所延误的时间，为患者争取最好的静脉溶栓时间窗。张琳等[14]观点与此基本一致，她们认为，在整个优化血管再通干预流程过程中，不仅通过对医护人员进行专业培训可以有效缩短分诊评估的时间，而且通过开启绿色通道、设立抢救室静脉溶栓专岗护士及卒中专用床位及专用物品管理岗位，可以有效减少药物准备、病房转运及床位准备等方面因沟通、衔接所延误的时间。

综上，血管再通干预流程优化能够有效缩短抢救时间，提高溶栓率及脑血管再通率，有助于改善急性缺血性脑卒中患者的临床结局，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。