肺肠同治法治疗肺脾气虚型儿童哮喘慢性持续期疗效观察

王 琦,李 硕，伊文芳，张 鹏

(珠海市人民医院(暨南大学附属珠海医院),广东 珠海 519000)

支气管哮喘是儿科常见的呼吸道疾病，在世界范围内具有较高发病率。哮喘反复发作，严重影响儿童的身心健康。临床观察发现，哮喘缓解期儿童平素多汗易感、纳差便溏、面色苍白或萎黄、气短乏力，中医辨证属于肺脾气虚型。我院中医科借鉴历代中医治疗小儿哮喘的经验，根据肺肠同治理论，自拟补肺涩肠汤应用于肺脾气虚型儿童哮喘的治疗，临床取得良好效果。益生菌调节肠道菌群治疗儿童哮喘已经过众多临床研究证明效佳[1-3]。肺肠同治法得到中医、西医的广泛认可。为明确中医的肺肠同治和西医的肺肠同治法哪个效果更优，进一步验证补肺涩肠汤的临床疗效，本研究进行了临床随机对照试验，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版)》[4]中哮喘的诊断标准，慢性持续期是指近3个月内不同频度和/或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。

1.1.2中医诊断标准 符合《小儿哮喘中医诊疗指南》[5]中哮喘的诊断标准，并辨证属肺脾气虚型，症见反复咳嗽、气喘，面色苍白无华或萎黄，食少便溏，倦怠乏力，气短，自汗；舌脉：舌淡、苔白，脉细无力。

1.2纳入标准 符合上述西医和中医诊断标准，辨证属肺脾气虚型；年龄6～12岁；患儿入组前1个月内未使用过中医或西医的免疫调节药物；患儿及其法定监护人知情并同意受试。

1.3排除标准 研究开始即处于哮喘急性发作期的患儿；不能坚持中药治疗的患儿，或对此研究所使用的药物过敏者；伴有支气管扩张、肺结核等其他呼吸系统疾病的患儿；伴严重的心、肝、肾、脑、血液系统疾病的患儿；患有精神疾病的患儿；不符合上述纳入标准患儿。

1.4一般资料 选择2018年11月—2019年6月在珠海市人民医院中医科、儿科门诊就诊且符合诊断及纳入标准的6～12岁哮喘慢性持续期患儿108例，按照随机数字法，每个患儿分别对应一个随机数，每个患儿的随机数除以3，余数是1的归入对照组、2的归入中药组、整除的归入益生菌组，每组36例。中药组退出2例(不愿继续服用)、失访2例(1例不能配合完成随访，1例离开珠海)，益生菌组失访1例(离开珠海)，对照组退出1例(要求退出拒诉理由)、失访2例(1例不能按时完成随访，1例离开珠海)。3组患儿年龄、性别、病程、家族哮喘史情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。此研究通过珠海市人民医院伦理委员会审查同意[【2018】第(6)号]。

1.5治疗方法 所有患儿在入组前经过2周的药物洗脱期。入组后，对照组每日给予布地奈德粉吸入剂(瑞典阿斯利康制药公司，批准文号H20080249)100～400 μg吸入，根据患儿病情来确定用量，治疗持续试验全过程。益生菌组在对照组治疗基础上加用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S19980004)，每次2片，3次/d，治疗2个月。中药组在对照组治疗基础上加服补肺涩肠汤，方剂组成：黄芪15 g、防风7 g、白术10 g、桂枝7 g、白芍10 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、五味子3 g、橘红7 g、大枣10 g、生姜6 g、甘草5 g。采用广东一方制药厂机配颗粒，每日1剂，分2次服用，150 mL开水冲泡并充分搅拌、完全溶解后服用，治疗2个月。治疗过程中哮喘急性发作时，根据哮喘发作程度可给予特布他林、布地奈德气泵吸入，严重者可配合激素、氨茶碱静脉滴注，同时对由感染引起的给予抗感染治疗，由过敏引起的给予氯雷他定治疗。病情稳定后返回原方案继续治疗。所有治疗情况如实记录。

表1 3组哮喘慢性持续期患儿年龄、性别、病程、家族哮喘史比较

1.6观察指标及方法

1.6.1中医症状积分 分别于干预治疗开始时、干预治疗结束时、随访3个月时，参照《小儿支气管哮喘中药新药临床试验设计与评价技术指南》[6]分级量化标准自拟定分数对中医症状体征进行评分。气喘积分：无(0分)；轻度(2分)：偶发作，程度轻，不影响休息或活动；中度(4分)：发作较频繁，不影响睡眠，活动后明显；重度(6分)：发作频繁，影响睡眠和活动。胸闷积分：无(0分)；轻度(2分)：偶发作，程度轻，不影响休息或活动；中度(4分)：发作较频繁，不影响睡眠，活动后明显；重度(6分)：发作频繁，影响睡眠和活动。咳嗽积分：无(0分)；轻度(2分)：偶尔咳嗽；中度(4分)：间断咳嗽，不影响休息和睡眠；重度(6分)：昼夜频繁咳嗽，影响休息和睡眠。喉间哮鸣积分：无(0分)；轻度(2分)：双肺偶及哮鸣音；中度(4分)：双肺散在哮鸣音；重度(6分)：双肺满布哮鸣音。大便溏薄积分：无0分，溏便2分，稀便4分，水样便6分。咳痰清稀积分：无0分，痰白不黏量少2分，痰白不黏量稍多4分，痰白清稀量多6分。面色苍白积分：无(0分)；轻度(2分)：面色白欠润；中度(4分)：面色白少华；重度(6 分)：面色苍白无华 。神疲积分：无(0分)；轻度(2分)：精神不振；中度(4分)：精神疲乏；重度(6 分)：精神萎靡。倦怠积分：无(0分)；轻度(2分)：活动后乏力；中度(4分)：不活动乏力，不愿活动，喜抱；重度(6分)：明显乏力，嗜卧。气短积分：无(0分)；轻度(2分)：活动后乏力；中度(4分)：稍动气短；重度(6分)：不动气短。盗汗积分：无(0分)；轻度(2分)：睡中头部汗出；中度(4分)：睡中头背汗出；重度(6分)：睡中汗出湿衣被。

1.6.2中医症状疗效 干预治疗结束时、随访3个月时，参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准评估3组疗效，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床缓解：用药后症状和体征明显改善，疗效指数≥90%；显效：用药后症状和体征明显改善，60%≤疗效指数<90%；有效：用药后症状和体征有改善，30%≤疗效指数<60%；无效：用药后症状和体征无明显减轻或加重，疗效指数<30%。临床缓解+显效+有效为总控制。

1.6.3儿童哮喘控制测试量表(C-ACT)评分 分别于干预治疗开始时、干预治疗结束时、随访3个月时进行C-ACT评分，总分27分，评分越高提示哮喘控制越好[4]。

1.6.4哮喘控制疗效 干预治疗结束时、随访3个月时，根据C-ACT评分评估3组哮喘控制疗效。 C-ACT评分≥23分为哮喘完全控制，20～22分为部分控制，≤19分为未控制。完全控制和部分控制为控制。

2 结 果

2.13组中医症状积分比较 干预治疗结束时和随访3个月时，3组中医症状积分均明显低于干预治疗开始时(P均<0.05)，且中药组均明显低于同期对照组与益生菌组(P均<0.05)，对照组和益生菌组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 3组哮喘慢性持续期患儿干预前后中医症状积分比较[M(P25,P75)，分]

2.23组中医症状控制率比较 干预治疗结束时和随访3个月时，中药组中医症状总控制率均明显高于对照组和益生菌组(P均<0.05)，对照组和益生菌组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3及表4。

表3 3组哮喘慢性持续期患儿干预治疗结束时中医症状控制率比较 例(%)

表4 3组哮喘慢性持续期患儿随访3个月时中医症状控制率比较 例(%)

2.33组C-ACT评分比较 干预治疗结束时和随访3个月时，3组C-ACT评分均明显高于干预治疗开始时(P均<0.05)，且随访3个月时明显高于干预治疗结束时(P均<0.05)；干预治疗结束时和随访3个月时，中药组和益生菌组C-ACT评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)，中药组和益生菌组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 3组哮喘慢性持续期患儿干预前后C-ACT评分比较[M(P25,P75)，分]

2.43组哮喘控制率比较 干预治疗结束时及随访3个月时，中药组和益生菌组的哮喘总控制率均明显高于对照组(P均<0.05)，中药组和益生菌组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表6及表7。

表6 3组哮喘慢性持续期患儿干预治疗结束时哮喘控制率比较 例(%)

3 讨 论

儿童支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症性疾病，通常是由细胞因子、炎症介质、遗传和环境等因素共同作用而致[7-10]。刘传合等[11]对我国16个城市儿童哮喘患病率进行了20年对比研究，结果显示我国儿童哮喘患病率呈显著上升趋势，不但影响儿童身心健康，而且给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。

表7 3组哮喘慢性持续期患儿随访3个月时哮喘控制率比较 例(%)

哮喘属于过敏性疾病的一种，现代研究证明过敏性疾病的发生与肠道菌群结构变化有密切关系[12]。支气管哮喘经典的Th1/Th2失衡理论已经被广泛认可，肠道菌群结构异常会导致免疫平衡被打破，出现免疫倾斜，趋向于Th2型细胞应答，导致免疫球蛋白IgE、嗜酸性粒细胞增多而发生过敏性疾病。益生菌主要通过调节肠道微生态环境进而调节宿主的免疫系统，对治疗过敏性疾病有良效[2]。肠道菌群介导调控的肺-肠轴已成为“肺与大肠相表里”中医理论的现代阐释[13-15]。

哮喘属中医学“哮证”范畴。《病因脉治·哮病》说：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”元代《丹溪心法》首次命名为“哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。说明哮喘为本虚标实之证，根本原因在于宿痰内伏，而宿痰的形成则归咎于肺、脾、肾三脏的功能失调，故哮喘慢性持续期往往表现肺、脾、肾三脏的不足。吴美贤等[16]综述近年来有关儿童哮喘与中医体质的研究概况，分析哮喘儿童的体质类型主要以特禀质及气虚质最为常见，以肺脾肾不足的体质为主。刘同坤等[17]随机抽取临床缓解期或非急性发作期支气管哮喘儿童300例，调查不同年龄段支气管哮喘儿童中医体质类型分布规律，发现气虚质占67.33%，阳虚质占27.33%。体质影响着疾病的发生、发展、传变、转归、预后、康复等各个环节，对偏颇体质进行干预可以防止疾病的发生发展，改善预后，提高患者的生活质量[18]。众多医家以肺脾亏虚为主的治疗方向，可增强患儿体质，减少哮喘发作次数和减轻严重程度[19]。

补肺涩肠汤方由玉屏风散合桂枝加龙骨牡蛎汤加五味子、橘红组成。方中黄芪甘、温，入肺脾两经，补肺气、益卫气、固表止汗为主药，白术健脾胃、温分肉、培土生金，防风为风药中之润剂，遍行周身，得黄芪以固表，得白术以固里，三药合用，既可补气固表以止汗，又能实卫而御外邪。“问君大肠何药补？左旋牡蛎白龙骨”，龙骨、牡蛎涩肠止汗，使阳固阴守。桂枝辛温，白芍酸苦而凉，两药合用，调和营卫。生姜、大枣相合，可升腾脾胃之气津而益营助卫。橘红温肺化痰，五味子益肾敛肺止泻。甘草调和诸药。诸药合用，能够补肺固表、健脾化痰、涩肠止汗。整方调理脏腑，补虚培元，祛除伏痰，铲除夙根，调动机体自身抗病能力，使“正气存内，邪不可干”，达到防治哮喘的目的。补肺涩肠汤的应用亦是基于中医“肺与大肠相表里”的理论。肺为大肠之脏，大肠为肺之腑，肺肠同治往往效佳。

本研究结果显示，干预治疗结束时和随访3个月时，中药组中医症状积分明显低于对照组和益生菌组，中医症状总控制率明显高于对照组和益生菌组，提示补肺涩肠汤能够纠正患儿肺脾气虚的体质。干预治疗结束时、随访3个月时，中药组、益生菌组的C-ACT评分及哮喘控制率均明显高于对照组，中药组有高于益生菌组的趋势，提示肺肠同治法有助于提高肺脾气虚型儿童慢性持续期哮喘控制率。

综上所述，肺肠同治法辅助治疗肺脾气虚型儿童哮喘慢性持续期疗效显著，补肺涩肠汤能够显著改善哮喘患儿肺脾气虚的体质，并在哮喘控制方面有更高的评分和控制率，但患儿依从性方面补肺涩肠汤明显不如益生菌。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。