胃间质瘤和胃平滑肌瘤的内镜检查鉴别诊断特征差异

李 智 慧

(天津市宝坻区人民医院内镜中心 天津 301800)

胃间质瘤(Gastric stromal tumor，GIST)和胃平滑肌瘤(Gastric leiomyomas，GLMs)都是肿瘤科相对罕见的两种肿瘤，以良性居多。近年来，随着内镜超声(Endoscopic ultrasonography，EUS)技术的不断进步，使得其在各种疾病的临床诊断中的价值也逐渐凸显出来，如对病变部位的大小、性质以及疾病的起源等均能作出极为准确的判定[1]。当然更显著的是，EUS在消化道黏膜下隆起性病变诊断中的价值尤为显著。但由于受EUS自身因素的限制及操作差异等影响，截止目前仍有部分黏膜下隆起性病变的诊断仍存在漏诊或误诊现象[2]，在这些常见现象中较显著的则是GIST、GLMs两种肿瘤科疾病中。故本文将通过比较EUS图像下的GIST、GLMs的灰度平均值和灰度标准差的差异，以便为上述两种肿瘤的临床诊断提供新的研究与鉴别思路，减少诊断时的漏诊、误诊发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月我院肿瘤科收治的87例患者(53例GIST患者、34例GLMs患者，分别归入A、B组)作为研究对象回顾性研究，GIST、GLMs的纳入与排除标准均符合病理(手术切除标本)及免疫组化检查筛选与判定标准[3]的情况下实施EUS诊断。A、B组年龄、性别、病变直径、病情严重程度等常规资料(表1)对比差异不显著(P>0.05)。本研究均符合《赫尔辛基宣言》(世界医学会)中的医学研究伦理原则。

表1 A、B组常规资料统计情况表

1.2 方法

1.2.1检测方法

仪器：内镜超声(日本奥林巴斯公司，型号：Olympus EU-M2000)。临床检测时，所有受试者(A、B组)的EUS图像采集频率均相同(9Hz)并保存于同一格式(JPEG)中。所有受试者的EUS图像(尽量排除伪影干扰)均由两位高年资医师评定，并确保两位评定医师的意见相同的图像方可纳入本次实验。

1.2.2影像学分析

(1)肿块大小：肿瘤最大径；(2)检测或图像获取位置：贲门、胃底、胃大弯、胃小弯或胃窦等；(3)肿瘤形态：光滑或有分叶；(4)生长方式：腔内、腔外或混合性生长；(5)囊变：根据CT值大小而定，其中同层面肿瘤CT值差异≥20HU为有囊变，CT值<20HU则无囊变；(6)钙化：肿瘤内有钙化灶(CT值≥100HU)或无(CT值<100HU)钙化灶两种；(7)溃疡：肿瘤表面有(蟹钳状或环堤状改变)或无溃疡；(8)强化方式：不均匀：CT值>10HU，均匀：CT<10HU；(9)淋巴结：肿瘤的肿块周围存在肿大为有淋巴结，反之则无淋巴结；(10)CT值测量：取肿瘤最大层面中心位置，避开囊变、出血、钙化区，感兴趣区面积0.2～0.4cm2，CT值取平均值。

1.3 观察指标

(1)平扫、动脉期、静脉期的CT值；(2)增强幅度：DE1、DE2；(3)有无强化方式、囊变、钙化、溃疡等；(4)EUS图像灰度平均值及灰度标准差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 A、B组平扫、动脉期、静脉期CT值比较

A组平扫时的CT值较B组更低，差异显著(P<0.05)，而动脉期、静脉期的CT值与B组差异不显著(P>0.05)，见表2。

表2 A、B组平扫、动脉期、静脉期CT值比较

2.2 A、B组的EUS增强定量分析

A组DE1的增强幅度较B组更高，差异显著(P<0.05)，而DE2时的增强幅度则无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 A、B组的EUS增强定量分析

2.3 A、B组的EUS图像灰度平均值与标准偏差比较

A组EUS图像的灰度平均值与灰度标准偏差均高于B组，差异显著(P<0.05)，见表4。

表4 A、B组的EUS图像灰度平均值与标准偏差比较

2.4 A、B组的强化方式、囊变、钙化、溃疡等资料比较

A组强化方式(均匀或不均匀)与B组比有差异(P<0.05)，囊变、钙化、溃疡(与否)无显著差异(P>0.05)，见表5。

表5 A、B组的强化方式、囊变、钙化、溃疡等资料比较[n(%)]

3 讨论

作为一种胃间叶源性肿瘤，胃间质瘤(GIST)的发生频率是相对较高的，虽然其在很多时候处于良性状态，但也存在恶性潜质，术后复发与转移的风险较高。较之不同的是，胃平滑肌瘤(GLMs)则无恶性风险，且在胃部肿瘤中的发生率相对较低。但从目前临床诊断情况来看，虽然将GIST诊断为GLMs的鲜有报道，将后者误诊为前者的概率却较高。针对这种现象，有必要将GIST与GLMs准确的区别开来。临床研究发现[4～5]，在上述两种肿瘤的临床诊断中CT、超声均有较好的鉴别诊断价值，其中CT诊断的优势主要是能获得更准确的肿瘤大小、边缘、位置及内部表现。但相较于前者，超声诊断上消化道黏膜下隆起性病变的诊断中价值却更高。故为弄清超声(EUS)在GIST与GLMs鉴别诊断中的价值，笔者分别从不同的角度对二者进行了针对性分析。结果发现，虽然GIST(A组)在动脉期、静脉期检测中的CT值较GLMs(B组)相比差异不显著，但在平扫时，GIST的CT值则高于GLMs，差异显著(P<0.05)。同时研究中的EUS增强定量分析还发现，A组DE1的增强幅度较B组更高，差异显著(P<0.05)，DE2时的增强幅度差异则不显著(P>0.05)。这意味着GLMs诊断的有力条件主要处于平扫CT值大而DE1较小时出现。既往研究也证实，GLMs的有力诊断条件多集中在CT值>30.30HU及DE1<10.90HU及肿瘤最大直径<3.20cm这个区间内，这与本次研究结果相近。同时研究还发现，GLMs多处于强化均匀状态，而出现囊变、钙化、溃疡的概率却相对较低。而对于本研究所纳入的53例GIST患者而言，发生肿瘤边缘分叶者25(47.17%)例，而GLMs则无显著的肿瘤边缘分叶病例(可能与GLMs生长速度较慢有关)，这在一定程度上提示，肿瘤边缘分叶的出现有助于GIST的判定。文中53例GIST患者中出现囊变、钙化、溃疡者各75.47%、79.25%、86.79%，提示GIST有显著的恶性特质(即恶性生物学行为表现)，这在既往研究[6～7]中也有所体现。故结合既往研究与本次研究结果来看，当出现肿瘤变、钙化、溃疡等时，可将其视作GIST。另外文中还发现，GIST在EUS中表现变现为高或稍高回声、回声不均匀、边界清楚[8]的现象较GLMs更高(P<0.05)。综上所述，在GIST、GLMs的临床诊断中结合患者的具体病情予以EUS检查能有效的鉴别其诊断差异，具有较好的临床应用价值。尽管如此，本研究依旧存在缺陷，如样本纳入量低、肿瘤最大直径均≤5cm(尚未纳入肿瘤最大直径>5cm者)，也未涉及胃血管球瘤、胃异位胰腺等胃问叶细胞肿瘤等疾病的鉴别，故期待在未来的临床工作中有机会予以改进，为GIST、GLMs的临床诊断提供更权威的支持依据。