肿瘤专科医院手术室护士经历压力性损伤事件体验的质性研究

王悦 宋辉 刘春英 彭玉娜 肖华 魏凯静 王莉 李宏彬 郑晨 闫蕊琴

(1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060;2.天津市第一中心医院，天津 300017;3.天津医科大学总医院，天津 300060;4.泰达国际心血管病医院，天津 300457)

随着外科技术的不断发展，手术已成为肿瘤治疗的重要手段之一，而手术患者则被公认为院内压力性损伤的高危人群，其发生率可达0.2%～61.9%[1]。由于肿瘤患者存在不同程度低蛋白血症、消耗性营养不良、手术复杂且创伤大等因素，肿瘤手术患者压力性损伤一旦发生，在原有疾病基础上将会增加肿瘤患者的身心痛苦及经济负担。Padula等[2]研究显示，每例压力性损伤的治疗费用(3/4期)可达2 995～3 260美元。因此，压力性损伤被纳入手术室患者安全事件管理之中，其发生率是评价手术室质量控制的重要指标之一[3]。护士是临床工作中接触患者时间最长的群体，其在病情观察及预警中承担着重要的角色[4]。为深入了解压力性损伤不良事件对肿瘤专科医院手术室护士的影响，本研究采用现象学研究方法对12名相关护士进行深入访谈，以期为压力性损伤进一步规范化管理提供思考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样方法，于2019年6-12月，选取我院12名手术室护士为研究对象。纳入标准：(1)具有护士执业资质。(2)能够独立承担巡回岗位工作，且相关工作经验≥1年。(3)为压力性损伤事件的当事人。(4)自愿参与本研究且访谈期间积极配合。样本量以访谈对象的资料无新主题出现、信息达到饱和为止。研究对象一般资料，见表1。

1.2研究方法 研究者采用半结构式、深度访谈法，与访谈对象面对面地进行资料采集。访谈地点要求安静、无他人在场,访谈时间一般为每次20～30 min。访谈提纲初步拟定为4个开放式问题: 1发生术中压力性损伤事件后有什么心理感受? 2如何看待术中压力性损伤可能的发生时间以及所产生的结果？3 会采取哪些行为去预防？4得到或希望得到哪些支持和帮助？根据访视先后，以“N1、N2……”的连续序号对访谈对象进行编号，每次访谈结束后及时完整地将录音转为文字。

1.3资料分析 采用Colaizzi 7步分析法[5]，结合笔记进行资料整理分析，必要时向访谈对象核实、求证，最终提炼主题。

2 结果

通过对12名肿瘤专科手术室护士的深入访谈，护士发生压力性损伤事件后的真实体验主要概括为以下3个主题和相应的亚主题。

2.1主题1 护理人员的情绪体验

2.1.1自责与后悔 当手术患者压力性损伤的发生与个人护理操作有明显的关联时，护理人员会因此而产生自责与后悔的情绪。护士N12:“我长期上椎体肿瘤手术，真不应该出现！(叹气)这例手术风险性更大(手术时长13 h，出血量5 000 mL)，如果我能多调整几次头部就不至于了”；护士N1“摆放侧卧位时，我将患者的裤子下拉到髋部，术后这个部位就出现了水泡，当时应该完全脱掉裤子”。

2.1.2自我谅解与低价值感的矛盾 肿瘤患者手术发生压力性损伤的风险性相对较高，护理人员会将其归结于难免性压力性伤而自我谅解，如护士N7“儿童本身皮肤很娇嫩，肿瘤手术又很大，难免会发生的”；护士N5“术中患者需要保持体位不动，而自身条件相对较差，时间长了不能绝对保证不发生”。但多次发生压力性损伤且损伤程度或后期进展得越严重，护理人员自我肯定的价值感越容易动摇，甚至产生低价值感，护士N2“由于之前发生过两次，从那以后总是担心没防护好再发生，也会担心回病房后会更严重”；护士N5“上次患者回病房后逐渐加重了，后期骶尾部破损了，我开始对自己的能力产生了质疑，以前很多老师会让我指导摆放，现在大家还信任我吗？”。

2.1.3多重压力、内心纠结 来自于患者、家属、同事或者领导的任何声音都会引起护理人员的压力，造成其内心的纠结、情绪的不稳定。例如，护士N8“有的家属会质问做个手术怎么会这儿破了”；护士N2“感觉周围同事都在议论是谁造成的(眼圈红，哽咽)，不愿意上大手术倒不是怕专业的难度，就是担心患者术后会出现问题，整个手术一颗心都悬着”。

2.2护理人员的认知体验

2.2.1知识水平有待提升 本研究突出体现了访谈对象存在对术中压力性损伤的认知短板。护士N10“手术后交接时如果没有发生就是没有了，后期即使再出现也不应该算手术发生的”；护士N8“一般不是深红色就算不上1期压力性损伤，就算正常人睡觉一个姿势躺得时间长了也会出现红色压痕的”。

2.2.2个人反思、改进与提升 压力性损伤事件的发生给护理人员带来负性情绪的同时也让其进行深刻反思总结，将改进应用到临床工作中。护士N6“会从头到尾回顾，想找到发生的根本原因，仔细回想到底是在哪个环节出现了问题，避免以后这类情况的发生；这也是一个学习的机会”；护士N12“现在我比较重视细节的护理了比如侧卧位翻身后，总会要求医生一起再轻抬起患者，平整床单位；对于眼部、会阴部等部位会重点观察”。

2.3护理人员的行为体验

2.3.1术前风险告知、预测能力的不足 手术室护士由于工作量大，预防压力性损伤的措施多集中于患者入室后的干预，而忽略了术前访视中风险告知及评估预测的意义。如护士N10“因为手术量也比较大，需要访视的患者也多，所以访视时没有刻意跟患者/家属谈风险”；护士N7“每天手术太多了，看患者体型和体质情况大概判断一下就差不多，如果发生了我会再补充填写记录”；N12“如果手术医生都能在术前谈话时加上这一点风险告知，效果会更好，毕竟患者更相信医生”。

2.3.2寻求同伴及系统支持 手术患者发生压力性损伤后，护理人员会有寻求同伴或系统支持的需求，来缓解自身压力以及避免直接沟通带来的医患矛盾风险。护士N7“发生后，我希望医生能够帮忙向病人/家属解释；也希望病房护士或手术室压力性损伤小组帮忙后续的护理及沟通”；护士N4得到同时关心很感动，“记得当时组长安慰我说，胸廓部位的表皮破损很快会恢复，放心吧，我跟主任沟通帮忙跟家属解释，他们会理解的”。

3 讨论

3.1关注护理人员心理健康营造安全文化环境 手术患者压力性损伤的发生大多可以预防,但并非全部，其发生率仍然是对手术室护理质量的客观评价之一。压力性损伤的管理重点应该是如何避免再次的发生或进一步降低压力性损伤的发生率，而不是纠结于护理人员本身的问题。访谈中有的护理人员陷于自身因素的过错而产生了自责与后悔的负性情绪；有的护理人员基于压力性损伤造成的结果而出现了自我怀疑以及低价值感。受传统文化的影响，有的护理人员较在意来自患者/家属、同伴、领导等多方的看法而内心纠结不安，这些情绪的变化可能会影响护理工作质量、患者安全以及护士身心健康[6]。同时，也有护理人员过于强调难免性压力性损伤，而产生了放松懈怠。因此，管理者一方面对压力性损伤事件应秉持客观公正的态度，综合考虑“人机料法环”多种因素，包括护理人员操作因素，年龄、营养状态等现实存在无法干预的内源性因素[7]，手术时间、手术体位等手术相关因素[8]，肿瘤手术患者术后疼痛、虚弱、被动体位需求等客观因素；另一方面管理者需要营造安全文化分享氛围，提倡非惩罚性上报，对事不对人，进行保护性分析讨论，组织有效的培训及再学习；鼓励主动性上报，确保上报方式的快捷、便利、保密性。为护理人员搭建成长的平台。氛围的营造有利于主动分享、积寻求根因，进一步达到警示全员、促进护理人员再成长的目的。

3.2加强相关理论知识培训，提升护理人员的知信行 压力性损伤的预防是一个持续质量改进的过程，医务人员的正确认识和有效管理对其预防和治疗至关重要，其相关知识教育是降低压力性损伤发生率的有效途径[9]。陈丽梅[10]报道不同等级护士压力性损伤知识程度均较低，体现在分期、好发部位、风险评估等方面。在我们的访谈中护理人员相关知识短板集中于“术中压力性损伤发生的时间”“1期压力性损伤的认识”“风险告知”“风险评估预测”等方面。这与护理人员知识更新不及时、不了解压力性损伤最新研究进展、忽视了将最新研究成果应用于临床实践等原因相关[11]。随着压力性损伤研究的不断深入，其概念、发生时间、分期以及防大于治的理念在变化中不断强化，其中，手术患者压力性损伤也称术中压力性损伤，可发生于手术过程中或术后即刻以及术后，以术后1～3 d常见[12];31.87%的1期压力性损伤可进展为2期或3期，尤其是骶尾部、足跟/髋部[13];风险告知以及风险评估有利于患者/家属的参与，并为及早发现手术患者压力性损伤的高风险性提供更加科学的理论依据[14]。知识是信念与态度的基础，正确的信念与态度是改变行为的动力[15]，因此，临床中应结合肿瘤手术患者的特点及时更新手术室护士的知识，将预防压力性损伤的新知识、新理念、新方法融入到临床实践中。

3.3完善肿瘤手术患者压力性损伤同质化管理策略 压力性损伤护理中更强调的是预见性护理、前馈管理，有效的风险评估工具能够指导护理人员及时预见患者高风险因素。因此，国内外也不断涌现出关于手术专科性风险评估工具的研究，以期做到更准确的评估、预测，如斯卡特触发点评估表对高风险人群的筛查[16]，门罗量表[17]、肿瘤患者术中急性压疮风险评估表[18]等专科量表的研制。然而，风险评估仅仅是预防压力性损伤的第一步，针对肿瘤患者的个体情况，除了共性的干预措施外，必须要有与之相匹配的个性化干预策略，才能做到最大限度地减轻患者痛苦、缩减公共卫生开支，包括微环境控制、纤维织物和纺织物的选择、营养干预、体位的合理摆放及可能性的变换、选择符合患者需要的支撑面、预防性敷料的选择及应用、医疗器械相关压力性损伤的预防等[9]，需要结合肿瘤手术患者特点，基于循证构建标准化、规范化的预防策略。

综上所述，压力性损伤的发生是衡量手术室护理质量的重要指标之一，其管理目标为尽最大可能降低发生率以及损伤程度。压力性损伤可以预防但并非完全消灭，尤其对于肿瘤患者、手术患者等高危人群，除护理因素外还存在多种内在和外在的客观因素。因此，临床管理需要以客观、公正态度认真审视，避免单一追究护理人员的责任，营造安全文化氛围，多元化促进临床整体预防能力的提升。