儿童压力性损伤风险评估工具的系统评价

耿晨 吕琳 杨艳林 牛欢欢 韩琳，

(1.兰州大学护理学院循证护理中心,甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)

压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，组织的缺血缺氧以及组织变形是其主要的形成机制[1-3]。儿童住院患者尤其危重症新生儿由于皮肤发育不完善并且长期处于医疗环境中，从而导致压力性损伤发生的风险更高[4]。压力性损伤的发生给患儿及家庭、社会带来了沉重的心理和经济负担，延长了住院时间，增加感染机会，影响疾病预后。因此如何预防并降低儿童压力性损伤的发生率早已成为各医院儿童护理单元关注的话题。压力性损伤的发生率已经成为衡量护理质量的重要指标之一[5]。压力性损伤的护理重在预防，预防的第一步就是要准确预测患者发生压力性损伤的危险性[6]，识别患儿发生压力性损伤的风险，即可采取及时、有效、有针对性的预防措施。目前国内外广泛用于儿童压力性损伤风险评估工具包括：Braden-Q儿童压疮风险评估量表、新生儿皮肤风险评估量表(Neonatal skin risk assessment scale，NSRAS)、Glamorgan儿童压疮风险评估量表、新生儿皮肤状况评估表(Neonatal skin condition scale，NSCS)、Starkid皮肤评估量表、新生儿或婴幼儿Braden-Q评估量表[7-8]以及自行设计的住院患者压力性损伤评估表[9]。如何选择儿童压力性损伤风险评估灵敏度、特异度、预测效度高的工具为临床实践提供指导，是迫切需要解决的问题。国外学者Kottner等[10]对儿童压力性损伤风险评估量表进行了系统评价，但该系统综述仅检Medline、CINAHL、EMbase 3个数据库，检索文献截止时间为2010年，系统综述中报告评估工具的特异度、敏感度、约登指数，并未对阳性预测值、阴性预测值等预测效度进行评价。目前，国内虽然已有对儿童压力性损伤风险评估工具综述[11]，但使用系统评价的方法对儿童压力性损伤风险评估工具进行评价尚少，本研究旨在通过系统评价的方法，为儿童压力性损伤风险评估工具的选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)研究类型：队列研究、横断面研究。(2)研究对象：年龄≤18岁的住院儿童包括早产儿。(3)测试指标：一种或多种压力性损伤风险评估工具。(4)结局指标：灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数。

1.1.2排除标准 (1)文献语种非中、英文。(2)评论、综述、系统评价、Meta分析文章。(3)结局指标模糊、数据不完整的研究。(4)仅有摘要无法获取全文或重复发表的文章。

1.2文献检索 计算机检索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science 核心合集、CNKI、WanFang Data、伤口、造口、失禁护理学会网站(Wound,Ostomy and continence nurse society,WOCN)美国国家压疮顾问小组网站(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)，并手动检索部分文献的参考文献，纳入儿童压力性损伤风险评估量表。检索时间从建库至2019年12月，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词为：儿童、患儿、新生儿、压力性损伤、压疮、压力性溃疡、皮肤损伤、影响因素、高危因素、危险因素、预防、评估工具等；英文检索词为：child,infant,youth,pressure ulcer,pressure injury,pressure score，skininjury等。以PubMed为例检索策略，见表1。

表1 PubMed 检索策略

1.3文献筛查及资料提取 由2名研究员根据纳入排除标准独立筛选文献并进行交叉核对，确定是否纳入。如意见不一致，双方讨论，必要时由课题小组仲裁。提取研究的作者、出版年份、样本量、研究科室、临界值、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数、真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值。

1.4质量评价 采用Quadas-2(Diagnostic accuracy studies tool version 2，Quadas-2)[12]评价纳入研究的偏倚风险，评价内容包括4个维度：病例的选择(3个条目)，待评价试验(2个条目)，金标准(2个条目)，病例流程和进展情况(4个条目)，并对其中前3个维度进行临床适用性的评估；以“是”“否”“不清楚”对条目进行评价，若维度内所有问题答案均为“是”，维度的偏倚风险则为低风险；若维度内问题答案有一个为“否”，维度的偏倚风险则为高风险，若维度内答案有一个为“不清楚”且其他问题答案为“是”，维度的偏倚风险则为不清楚。文献质量评价由两名研究员根据统一的质量评价标准独立完成，意见不一致时由第3者仲裁。

1.5统计学方法 采用MetaDiSc 1.4软件进行诊断性研究的Meta分析，若P>0.1，I2<50%，认为研究间存在同质性，选用固定效应模型合并效应量；若P<0.1，I2>50%，认为为研究间存在异质性，选择随机效应模型合并效应量。

2 结果

2.1文献检索结果 共检索出4 769篇文献，手工检索补充3篇文献。其中英文3 619篇、中文1 150篇；采用Endnote文献管理软件剔除重复后余3 815篇，最终纳入文献10篇[9,13-21]，其中英文3篇，中文7篇，文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入研究基本特征 纳入的10篇文章中，7篇[9,13-18]中国，2篇[19,21]英国，1篇[20]西班牙。样本量101～452；不等年龄跨度较大，从≤28 d～17岁11个月；研究科室涉及NICU、PICU、普通儿科病房。纳入研究的基本特征，见表2。

表2 纳入研究的基本特征

2.3方法学质量评价结果 在病例的选择领域，有9篇研究为低风险，1篇为不清楚风险；在待评价试验领域，有10篇研究为低风险；在金标准领域，有9篇研究评价为低风险，1篇为不清楚风险；在病例流程和进展情况领域，有8篇研究评价为低风险，2篇为不清楚风险。在临床适应性方面，7篇研究病例的选择临床适用性为低风险，3篇为不清楚风险；9篇研究待评价试验临床适用性为低风险，1篇为高风险；9篇金标准的临床适用性为低风险，1篇为不清楚风险。质量评价结果，见表3。

表3 纳入研究的Quadas-2 评价结果

2.4纳入研究的结局指标 纳入合并工具的真假阳性值和真假阴性值，见表4。

表4 纳入合并工具的真假阳性值和真假阴性值

8篇[9,13,15-19,21]关于Braden Q量表进行Meta分析，异质性检验：I2=92.7%(χ2=96.35，P<0.001)存在异质性，采用随机效应模型进行数据整合，合并后的灵敏度为0.72(95%CI:0.67～0.77)；异质性检验I2=95.0%(χ2=140.77，P<0.001)存在异质性，采用随机效应模型进行数据整合，合并后特异度0.33(95%CI:0.31～0.36)；阳性预测值0.06～0.18，阴性预测值0.86～0.97，约登指数-0.16～0.59，见图2。2篇[14,21]关于NSRAS进行Meta分析，异质性检验：I2=88.3%(χ2=8.53，P<0.01)存在异质性，采用随机效应模型进行数据整合，合并后灵敏度为0.62(95%CI:0.54～0.69)；异质性检验：I2=89.1%(χ2=9.16，P<0.01)存在异质性，采用随机效应模型进行数据整合，合并后特异度为0.04(95%CI:0.02～0.06)；阳性预测值0.29～0.36，阴性预测值0.95～0.98，约登指数0.68～0.84，见图2。

图2 Braden-Q、NSRAS合并的灵敏度和特异度

1篇[18]关于N/IBraden-Q灵敏度0.75，特异度0.74，阳性预测值0.28，阴性预测值0.95，约登指数0.49；1篇[22]关于Glamorgan儿童压疮风险评估量表灵敏度1.00，特异度0.50，约登指数0.50。

3 讨论

3.1纳入研究的方法学质量 本文中纳入研究中仅李双子等[16]的待评价试验的临床适用性显示存在高风险，其他纳入研究均为低风险。仅陆烨峰等[15]的金标准的临床适用性为不清楚，其他纳入研究均为低风险。纳入研究中除了待评价试验和金标准的偏倚风险均为低风险，其他领域均存在不清楚。本文纳入的研究中Molina等[210是横断面研究，其他均为队列研究，证据等级仅次于随机对照试验。纳入研究中，李双子等[16]有高风险条目，质量较差；姜春等[14]不清楚条目较多，质量一般；其他研究质量较好。

3.2临床指导意义 纳入本研究的系统评价工具包括Braden-Q儿童压疮风险评估量表、新生儿皮肤风险评估量表(NSRAS)、Glamorgan儿童压疮风险评估量表、新生儿或婴幼儿Braden-Q评估量表。本研究对Braden-Q、NSRAS进行Meta分析，结果显示Braden-Q量表的灵敏度、特异度均较NSRAS较高。Braden-Q量表和NSRAS均来源于成人Braden量表。Braden-Q量表[23]包括7个条目，分别为移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养及组织与灌注，每个条目评分为1～4分，总分为28分，分值越低发生压疮的危险度越高,更适用于儿科普通病房。目前国内各大儿童医院对Braden-Q量表诊断有无压疮高度危险的临界值(即高危临界值)的取值不尽相同[18，24]。NSRAS[25]包括一般生理状况(胎龄)、知觉感受、可动性、活动度、营养、潮湿度6个维度，每个维度包含4个条目，每个条目1～4分，总分为24分，分值越高发生皮肤损伤的危险度越高,主要针对新生儿群体。本研究中Braden-Q和NSRAS量表合并后的特异度均不理想，分别为0.33和0.04，国内有学者[26]认为Braden-Q及NSRAS量表中“移动、摩擦力、潮湿”3项预测效果不理想。

Glamorgan儿童压疮风险评估量表Willock[21]等根据患儿压力性损伤危险因素的统计分析结果编制共17个条目，评分范围0～67分，分值越高发生皮肤损伤的危险度越高。研究人群是336名儿童，年龄从1 d～17岁11个月，将10分作为临界值，敏感度1.00，特异度0.50；将15分作为临界值，敏感度0.98，特异度0.67。但是国内还没有对于该量表的信效度检测，因此该量表是否适用于我国儿科患者仍需进一步验证。N/IBraden-Q量表[27]是结合NSRAS及Braden-Q量表编制而成的，包含8个条目(感官知觉、活动、移动性、湿度、营养摩擦和剪切力、组织灌注与氧合、胎龄)。每个子量表由1～4分计分。评分的总和得出总分8～32分，分数越低表明压力性损伤的风险越高，曾被应用于美国婴儿群体压力性损伤发发情况流行病学调查研究，但未进行可靠性有效性性验证其巴西版本也具有良好的信效度[28]。国内学者吴玉洁等[17]将其翻译成中文版N/I Braden-Q量表并对2018年6-10月NICU患儿进行检测结果显示该量表信效度较好。

综合临床应用实践以及本研究的灵敏度、特异度分析结果，对于普通儿科病房以及NICU患儿可使用Braden-Q量表进行压力性损伤风险评估。而对于新生儿压力性损伤的评估，一些国内学者[29-30]也尝试创建适合我国新生儿压力性损伤的评估工具，但是这些工具大多来自Braden-Q及NSRAS量表的改编并且部分缺乏文化调试和信度、效度检测，缺乏足够的临床证据和规范。今后可以借鉴国外研究成果构建符合我国临床实际的、较为可靠的不同年龄阶段的儿童的压力性损伤风险评估工具，并加以推广应用到不同儿科患者常规的皮肤护理程序中。

3.3局限性 本研究存在以下几点局限性：(1)本研究纳入研究语种局限于中文、英文，其他语种被排除，可能会造成选择偏倚。(2)纳入系统评价的文章10篇，最终纳入 Meta 分析文章为8篇(Braden-Q 8篇，及NSRAS 2篇)，因单个研究工具中纳入合并的数量较少，故未做发表偏倚风险评估，相对阳性结论的研究而言，阴性结论研究更难发表，可能会造成Meta分析结果偏移，影响结论的真实性。(3)虽然新生儿皮肤状况评估表(NSCS)、Starkid皮肤评估量表、Braden-QD、Braden Q+P适用于儿科普通病房或PICU、NICU患儿，但是相关文献结局指标为内部一致性等信度及效度指标，未提供灵敏度、特异度等指标故本文未纳入，这会导致最终纳入系统评价的工具种类偏少，影响评价结果的推广性。

综上所述，Braden-Q灵敏度较好可应用于普通儿科病房以及NICU。目前国内外学者认识到儿童压力性损伤的识别其存在的前期风险因素的重要性，采取有效的干预措施是预防压力性损伤，减少皮肤问题发生的关键，因此研究者应结合我国临床实际，进一步构建信效度高、敏感度和特异度好的适用不同年龄阶段儿童压力性损伤评估工具。