外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛行依达拉奉联合尼莫地平疗效分析

苏静

冠县中心医院神经外科，山东冠县 252500

外伤性蛛网膜下腔出血在神经外科中具有较高的发病率，主要病因是患者脑表层血管或颅内桥静脉发生断裂导致的出血症状，在重度颅脑损伤患者中该疾病患者占比在40%左右[1]。 该疾病危险程度高，还可能导致患者发生脑血管痉挛等并发症，造成患者脑血流量下降，进而导致患者迟发性缺血性脑损伤或局部脑缺血性损伤， 若病情严重可能造成患者死亡，因此需要对患者进行及时有效的治疗。目前针对该疾病的治疗尚无特效药，主要原因是该疾病发生机制比较复杂，有研究发现氧自由基、炎性反应对患者的脑血管痉挛发生和发展有影响，对炎性因子的释放进行抑制，进行氧自由基清除对预防和改善脑血管痉挛有一定的效果[2]。 该次择取2018 年9 月—2019 年12 月期间在该院进行治疗的外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者共150 例开展不同药物方案的临床疗效研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取在该院进行治疗的外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者共150 例参与研究，根据治疗方法的不同分为三组，依达拉奉组（依达拉奉治疗）、尼莫地平组（尼莫地平治疗）、联合组（依达拉奉联合尼莫地平治疗），各50 例。 依达拉奉组内包括男31 例，女19 例，年龄25~71 岁，平均（48.6±2.6）岁，发病时间3~20 h，平均（11.7±1.3）h；尼莫地平组内包括男28例，女22 例，年龄27~70 岁，平均（49.1±2.5）岁，发病时间5~22 h，平均（12.2±1.5）h，联合组内包括男30例，女20 例，年龄26~73 岁，平均（49.4±2.3）岁，发病时间4~21 h，平均（11.9±1.5）h，针对3 组一般资料进行统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经过了伦理委员会的批准以及患者的知情同意。

1.2 方法

尼莫地平组患者行尼莫地平治疗，首先行常规治疗，包括吸氧、镇痛镇静类药物、止血、控制颅内压等，基于此，予尼莫地平注射液（国药准字H10950226）静脉泵注给药，给药过程中应以患者血压水平及时调控给药速度，保证动脉血压超过80 mmHg，连续给药2周后，行尼莫地平片（国药准字H20003010）口服给药，单次剂量40 mg，3 次/d，连续给药2 周。

依达拉奉组在常规治疗基础上行依达拉奉治疗，给药依达拉奉注射液 （国药准字H20080592），在100 mL 生理盐水中加入30 mg 的依达拉奉混合后静脉滴注，2 次/d，连续治疗14 d。

联合组行依达拉奉联合尼莫地平治疗，首先行常规治疗，尼莫地平给药方法同尼莫地平组，依达拉奉给药方法与依达拉奉组相同，治疗2 周。

1.3 观察指标

比较两组临床治疗总有效率、治疗后大脑中动脉收缩峰流速(MCA Vp)、炎性因子水平、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、神经功能缺损量表（NIHSS）、日常生活质量量表（BI 指数）。

临床治疗效果评定标准[3]：患者症状体征消失，可生活自理，CT 检查脑部无新生梗死病灶为显效；患者症状体征显著好转，基本可以实现生活自理，有轻微锥体外系症状，CT 检查脑部无新生梗死病灶为有效；患者症状体征无改善或加重，CT 检查显示脑部出现新的梗死病灶为无效。临床治疗总有效率需要统计组内显效和有效患者的比例。

通过经颅彩色多普勒超声诊断仪检测患者大脑中动脉收缩峰流速(MCA Vp)；炎性因子指标包括肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）和C 反应蛋白（CRP），均行酶联免疫吸附法检测。

格拉斯哥昏迷( GCS)评分分值越高表明患者意识障碍程度越轻微；日常生活质量量表（BI 指数）分值与患者日常生活活动能力呈正相关；神经功能缺损量表（NIHSS）分值越低说明患者神经功能改善效果越理想[4-5]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者临床治疗总有效率比较

联合组患者临床治疗总有效率高于依达拉奉组和尼莫地平组， 差异存在统计学意义 （χ2=6.061、7.162，P<0.05）。 见表1。

表1 3 组患者临床治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 3 组患者MCA Vp、炎性因子水平比较

联合组患者MCA Vp、炎性因子水平低于依达拉奉组和尼莫地平组， 经比较差异有统计学意义 （t=17.191、15.538、13.043、23.236，18.181、16.485、13.525、23.774，P<0.05）。 见表2。

表2 3 组患者MCA Vp、炎性因子水平比较

表2 3 组患者MCA Vp、炎性因子水平比较

组别 MCA Vp（cm/s）联合组(n=50)依达拉奉组(n=50)尼莫地平组(n=50)炎性因子水平TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）95.65±2.48 106.54±3.73 107.21±3.75 41.21±2.68 50.62±3.34 51.23±3.36 9.12±1.47 13.35±1.76 13.58±1.81 25.11±2.24 38.71±3.48 39.11±3.51

2.3 3 组患者GCS 评分、NIHSS 评分和BI 指数比较

联合组患者GCS 评分和BI 指数评分高于依达拉奉组和尼莫地平组，NIHSS 评分低于依达拉奉组和尼莫地平组， 经比较差异存在统计学意义 （t=14.435、12.717、15.320，15.058、13.845、14.726，P<0.05）。见表3。

表3 3 组患者GCS 评分、NIHSS 评分和BI 指数比较[（），分]

表3 3 组患者GCS 评分、NIHSS 评分和BI 指数比较[（），分]

组别 GCS NIHSS BI 指数联合组(n=50)依达拉奉组(n=50)尼莫地平组(n=50)14.62±1.25 11.18±1.13 11.06±1.11 7.35±1.43 10.44±1.86 11.21±1.53 85.24±3.35 74.68±3.54 75.21±3.46

3 讨论

临床中发生外伤性蛛网膜下腔出血的患者1~2周后并发脑血管痉挛的风险最高，该阶段患者脑动脉收缩异常，导致脑组织血液灌注障碍，造成患者脑组织缺氧缺血性损伤。现阶段针对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生机制尚未完全明确，有研究认为蛛网膜下腔出血后血肿对血管产生了机械性刺激，导致细胞因子、一氧化氮、内皮素和前列腺素等浓度上升会诱发脑血管痉挛， 但其具有一个共同途径，即脑血管平滑肌细胞中钙含量过高[6]；同时也有学者的观点是血管平滑肌收缩异常、血管内皮损伤、血液黏稠度过高以及血管炎性反应等也是该并发症显著病理改变表现[7]。 尼莫地平在美国卒中协会推荐的脑血管痉挛治疗药物中应用广泛， 属于一种钙离子拮抗剂，具有较高的脂溶性，血脑脊液屏障穿透率高的特点， 能够对脑血管平滑肌细胞钙离子通道进行阻断，发挥钙离子内流抑制作用， 促进血管平滑肌舒张，缓解患者脑血管痉挛症状。 该药物能够增强Ca2+-ATP酶活性，促进细胞内的钙离子流出，增加线粒体和内质网对钙离子的摄取量，进而对脑血管收缩严重程度进行缓解并改善病情[8]。 外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的另一个发病机制是蛛网膜下腔出血后脂质过氧化物、活性氧自由基的产生和释放，而依达拉奉是常用的一种脑保护剂，可以对脂质过氧反应进行抑制，良好清除氧自由基，对凋亡相关基因表达具有调控作用， 可有效对患者脑血管痉挛症状进行改善，促进其脑血流恢复。

该研究显示：联合组患者临床治疗总有效率96%高于依达拉奉组80%、尼莫地平组78%；联合组患者MCA Vp（95.65±2.48）cm/s、TNF-α（41.21±2.68）ng/L、IL-6（9.12±1.47）ng/L、CRP（25.11±2.24）mg/L、NIHSS评分（7.35±1.43） 分低于依达拉奉组和尼莫地平组，GCS 评分（14.62±1.25）分、BI 指数（85.24±3.35）分高于依达拉奉组和尼莫地平组（P<0.05）；依达拉奉组和尼莫地平组的各项指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 这与冯怡墨[8]研究结果：治疗组总有效率9091%高于对对照组63.64%（P<0.05），基本一致。 这说明两种药物联合应用能够对患者的炎性因子进行抑制，改善患者受损神经功能。

综上所述，依达拉奉联合尼莫地平方案对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效比较理想，可以改善患者意识障碍和神经功能，抑制炎性因子水平以改善其病情，同时促进患者恢复日常生活能力，提升患者生活质量。