营养支持联合快速康复干预对老年髋部骨折患者营养状况的影响

梁启威 杨婷 杨娟 廖小婷 丁晨

【摘要】 目的：探讨营养支持联合快速康复干预对老年髋部骨折患者营养状况的影响。方法：选取2018年1月-2019年6月本院收治的63例老年髋部骨折患者，按随机数字表法将其分为对照组（n=31）与观察组（n=32）。对照组给予营养支持与常规护理，观察组在对照组基础上联合快速康复干预。比较两组干预前后营养状况、髋关节功能及应激反应。结果：干预后，两组转铁蛋白及白蛋白水平均高于干预前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。干预后，观察组Harris评分高于对照组（P<0.05）。干预后，观察组皮质醇、血管紧张素Ⅱ与去甲肾上腺素水平均低于对照组（P<0.05）。结论：营养支持联合快速康复干预可以显著改善老年髋部骨折患者的营养状况，有效减轻患者应激反应，提升髋关节功能，值得临床推广。

【关键词】 营养支持 快速康复干预 老年髋部骨折 营养状况 髋关节功能

Effect of Nutritional Support Combined with Rapid Rehabilitation Intervention on Nutritional Status of Elderly Hip Fracture Patients/LIANG Qiwei， YANG Ting， YANG Juan， LIAO Xiaoting， DING Chen. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -106

[Abstract] Objective： To analyze the effect of nutritional support combined with rapid rehabilitation intervention on the nutritional status of elderly hip fracture patients. Method： A total of 63 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were selected. They were divided into control group （n=31） and observation group （n=32） according to random number table method. The control group was given nutrition support and routine nursing， and the observation group was combined with rapid rehabilitation intervention on the basis of the control group. The nutritional status， hip joint function and stress response of the two groups were compared before and after intervention. Result： After intervention， transferrin and albumin levels in both groups were higher than those before intervention， and those of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. After intervention， Harris score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. After the intervention， cortisol， angiotensin Ⅱ and norepinephrine levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nutritional support combined with rapid rehabilitation intervention can significantly improve the nutritional status of elderly hip fracture patients， effectively reduce patients stress response， and improve hip function， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nutritional support Rapid rehabilitation intervention Elderly hip fracture Nutritional status Hip joint function

First-authors address： Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.026

近年來，随着我国人口老龄化逐渐严重，老年髋部骨折发病率逐年增加，严重影响患者的生活质量，良好的护理措施对老年髋部骨折患者尤为重要[1-3]。老年人基础疾病较多，身体免疫力普遍低下，患者存在较高的营养风险，因此临床护理过程中多以营养支持为主，但患者由于受手术应激等多方面的影响，恢复情况并不理想[4]。快速康复干预是新近出现的一种具有循证医学根据的新型护理模式，主要通过多学科团队实施标准化方案，对患者具有良好的干预效果，在妇产科、神经外科等领域得到广泛应用，但该理念在骨科护理中尚无报道[5-7]。本研究旨在分析营养支持

联合快速康复干预在老年髋部骨折患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年6月本院收治的63例存在营养风险的老年髋部骨折患者。纳入标准：X线片或CT显示为髋部骨折;年龄60岁以上;入院时采用NRS-2002工具进行营养风险筛查，且评分为3分以上者。排除标准：病理性骨折;具有精神障碍;具有严重消化、吸收障碍;伤前无生活自理能力。按随机数字表法将患者分为对照组（n=31）与观察组（n=32）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均进行手术治疗。对照组给予营养支持与常规护理，包括手术相关知识健康教育，告知术后注意事项，进行基础用药指导与饮食指导等。营养支持：入院时即采用NRS-2002工具进行营养风险筛查，识别手术风险，并根据患者具体情况实施个体化营养支持治疗，给予患者肠内（管饲和口服营养制剂）或肠外营养（静脉输注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂）。观察组在对照组基础上联合快速康复干预。（1）术前管理。①多元化健康宣教：通过建立文化墙、播放康复锻炼视频、开放微信公众号健康知识栏、开展座谈会等多元化的宣教模式，提高患者对自身疾病的认识。②个性化术前禁食：患者术前6 h可进少量固体食物，术前2 h可以进液体碳水化合物[8]。③预防静脉血栓：在术前即启动血栓三级预防措施，包括预防血栓教育、指导患者术前进行股四头肌和踝泵运动，使用间歇充气加压装置、结合抗凝治疗[9]。（2）术中管理：监测生命体征及出血量情况，控制液体总量，并对液体进行加温处理，对极度消瘦患者使用保温毯，使患者保持恒定温度，且不放置引流管，不常规留置导尿管。（3）术后管理。①多模式镇痛方案：采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）对患者疼痛程度进行评估，评分≤3分者，以非甾体与阿片类止痛药联合、心理支持为主;评分为4～6分者，以间断给予止痛药为主;7～10分者，采取髂筋膜、股神经持续神经阻滞的镇痛方法。②早期进食：根据患者术后有无恶心呕吐等症状，采取由少量温开水逐渐向高热量、高维生素、优质蛋白饮食过渡。③早期活动：患者麻醉清醒后即开始踝泵运动和股四头肌训练，结合患者病情制定个体化关节康复训练计划。④康复管理：在患者术前即应开始出院康复管理，住院过程中不断地强化，出院时做好指导并定期进行院外指导。两组均干预3个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组干预前后的营养状况。分别抽取两组晨起空腹肘静脉血2 mL，采用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号BS-120）测定干预前后转铁蛋白及白蛋白水平。（2）比较两组干预前后髋关节功能。采用Harris评分进行评价，根据功能、疼痛、关节活动、畸形情况进行评分，满分为100分，分数越高表明髋关节功能越好。（3）比较两组干预前后应激反应。分别抽取两组晨起空腹肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，留取上清，-80 ℃保存备用。采用放射免疫法测定干预前后的皮质醇、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平。

1.4 統计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男14例，女17例;

平均年龄（71.29±5.17）岁;平均受伤时间（5.04±1.66）d;平均营养评分（4.39±0.44）分。观察组男16例，女16例;平均年龄（73.12±8.26）岁;平均受伤时间（4.91±1.62）d，平均营养评分（4.51±0.48）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后营养状况比较 干预前，两组转铁蛋白及白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组转铁蛋白及白蛋白水平均高于干预前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组干预前后Harris评分比较 干预前，两组Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组Harris评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后应激反应比较 干预前，两组皮质醇、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组皮质醇、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平均低于干预前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

老年髋部骨折患者在遭受创伤、手术应激、炎症反应等刺激后失血较多，体内的大量蛋白质、脂肪被消耗掉，机体呈现负氮平衡，造成营养风险显著升高[10]。鉴于此，目前临床护理工作的重心已经偏向于营养支持方面，但单一方面的营养护理并不能满足患者全面的生理需求，对患者术后感染、出血、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生不能减缓，给临床护理带来了巨大挑战[11]。加速康复外科是一种崭新的理念，核心是在围术期采取一系列优化的、具有循证医学证据的处理措施[12]。因此，本研究对老年髋部骨折患者在营养支持的基础上采用快速康复干预模式，旨在进一步探讨其应用价值。

给予老年髋部骨折患者营养支持护理可以增加患者肠道对钙的吸收，增加骨密度，增强肌力[13-14]。同时，营养支持能够促进蛋白质合成和组织愈合，提高手术耐受性，减轻应激对人体造成的伤害[15]。快速康复干预通过术前多元化健康宣教、个性化禁食、启动血栓三级预防措施;术中维持体温、不放置引流管;术后多模式镇痛方案、早期进食、活动以及康复管理多种措施，达到快速康复干预的目的。患者个性化术前禁食方式避免患者由于长时间禁食产生的饥饿、脱水、烦躁不安、低血糖等问题，有利于术后早期刺激肠道蠕动，加速肠道功能恢复，提高患者机体营养水平[16]。多模式镇痛方案使患者术后疼痛较轻，有利于患者配合个体化的康复锻炼，从而加快恢复髋关节功能[17]。多种干预措施减少对正常机体功能的干扰，帮助患者快速恢复机体的健康，减少应激反应[18]。

转铁蛋白及白蛋白水平是体内蛋白质转换的良好指标，能够敏感地反映患者的营养状况[19]。本研究结果显示，干预后，两组转铁蛋白及白蛋白水平均高于干预前，且观察组均高于对照组（P<0.05），说明营养支持联合快速康复干预可以显著改善患者的营养状况。合理规范的围手术期营养支持能够促进蛋白质合成和组织愈合，提高手术耐受性，同时在快速康复干预理念下个性化术前进食方式避免患者由于长时间禁食产生的饥饿、脱水、烦躁不安、低血糖等问题，有利于术后早期刺激肠道蠕动，加速肠道功能恢复，提高患者机体营养水平。

Harris评分常常用来评价保髋和髋关节置换的效果，其分值越高表明患者的髋关节功能恢复越好。本研究中，干预后，观察组Harris评分高于对照组，（P<0.05），说明营养支持联合快速康复护理可以提升患者的髋关节功能，促进康复。原因为术前术后进行营养干预，可促使患者各阶段营养吸收满足其生理需求，利于骨质愈合，促使骨痂生长更加牢固，增强了骨关节稳定性及活动度。同时快速康复干预的多种措施使患者术后疼痛较轻，有利于患者配合个体化的康复锻炼，从而加快恢复髋关节功能。

机体发生创伤后交感神经兴奋，创伤应激因子大量分泌，评价血清创伤应激因子水平，有助于掌握患者机体创伤应激水平与机体恢复情况[20]。本研究结果显示，干预后，观察组皮质醇、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平均低于对照组（P<0.05）。说明营养支持联合快速康复干预可以减轻患者的应激反应，这与营养支持能够促进蛋白质合成和组织愈合，提高手术耐受性，减轻应激对人体造成的伤害，抑制机体免疫功能降低，控制炎症反应有关;也与快速康复干预的多种干预措施减少对正常机体功能的干扰，帮助患者快速恢复机体的健康，减少应激反应有关。

综上所述，营养支持联合快速康复干预可以显著改善老年髋部骨折患者的营养状况，有效减轻患者的应激反应，提升髋关节功能，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-06-02） （本文编辑：田婧）