剖宫产术中罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉的应用及对新生儿Apgar评分的影响

郭凤英

【摘要】 目的：探討剖宫产术中罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉的应用及对新生儿Apgar评分的影响。方法：选取2018年9月-2019年9月于本院住院的116例产妇，将其随机分为对照组和研究组，每组58例。两组产妇均行腰硬联合麻醉剖宫产，对照组采用罗哌卡因麻醉，研究组在对照组基础上联合舒芬太尼。比较两组产妇手术开始时的血压、心率情况，比较两组镇痛效果、手术时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间，比较两组新生儿出生即刻和1、5 min时身体状况情况，比较两组安全性。结果：研究组收缩压、心率均低于对照组，舒张压高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组Ⅲ、Ⅱ级镇痛例数均少于对照组，0级镇痛例数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、麻醉起效时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组镇痛维持时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿Apgar出生即刻和1、5 min时的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：将罗哌卡因复合舒芬太尼应用在腰硬联合麻醉的剖宫产术中，可较好地维持产妇血流动力学稳定，有效提高手术安全性，协同作用下麻醉镇痛效果明显增强，同时对新生儿身体健康无明显影响，值得临床推广应用。

【关键词】 新生儿Apgar评分 腰硬联合麻醉 罗哌卡因 舒芬太尼 镇痛

Application of Ropivacaine and Sufentanil Combined with Lumbar and Epidural Anesthesia in Cesarean Section and Its Effect on Apgar Score of Newborn/GUO Fengying. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-067

[Abstract] Objective： To explore the application of Ropivacaine and Sufentanil combined with lumbar and epidural anesthesia in cesarean section and its effect on Apgar score of newborn. Method： A total of 116 parturient women who were hospitalized in our hospital from September 2018 to September 2019 were selected. They were randomly divided into control group and study group， 58 cases in each group. Both groups were given cesarean section under combined spinal and epidural anesthesia， the control group was anesthetiized with Ropivacaine， and the research group was combined with Sufentanil on the basis of the control group. The blood pressure and heart rate of the two groups were compared at the beginning of the operation. The analgesic effect， operative time， onset time of anesthesia and analgesic maintenance time were compared between the two groups. The physical conditions of newborns immediately after birth， 1 and 5 min were compared between the two groups， and the safety of the two groups was compared. Result： The systolic blood pressure and heart rate in the study group were lower than those in the control group， while the diastolic blood pressure was higher than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The number of grade Ⅲ and grade Ⅱ analgesia cases in the study group were less than those in the control group， and the number of grade 0 analgesia cases was more than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and the onset time of anesthesia between the two groups （P>0.05）. The duration of analgesia in the study group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Apgar scores immediately after birth， 1 min and 5 min between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Ropivacaine and Sufentanil in combined spinal epidural anesthesia for cesarean section can better maintain the stability of maternal hemodynamics， effectively improve the safety of operation， significantly enhance the analgesic effect of anesthesia under the synergistic effect， and have no significant impact on the health of newborns， which is worthy of clinical application.

[Key words] Neonatal Apgar score Combined with lumbar and epidural anesthesia Ropivacaine Sufentanil Analgesia

First-authors address： Changchun Maternity Hospital， Changchun 130042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.017

近几年由于多种因素影响，如社会水平、生活水平、个人心理等，选择剖宫产手术的孕产妇越来越多，剖宫产已是妇产科常见的一种助产术式[1]。由于剖宫产术的特点和产妇及胎儿特殊的生理变化，为确保围产期母婴健康、剖宫产术的顺利进行，對术中骶神经阻滞完善、肌肉松弛、镇痛完全等麻醉的要求比较严格[2]。罗哌卡因是剖宫产术麻醉常用药物，具有运动感觉阻滞分离效果，对神经和心脏产生的毒副作用较小，属于长效酚胺类局麻药类，但罗哌卡因不能有效阻滞内脏神经是其作为麻醉用药的一大缺点，所以剖宫产术中探查、取胎时产妇会出现明显内脏牵拉痛[3]。因此剖宫产术中往往将罗哌卡因复合阿片类镇痛药一起使用。舒芬太尼具有椎管内镇痛效果，属于强效的阿片类镇痛药[4]。本次研究为腰硬联合麻醉的剖宫产术产妇应用罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉镇痛，探讨其应用效果及对新生儿Apgar评分的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月-2019年9月于本院住院的116例产妇。（1）纳入标准：①无药物滥用病史、无药物过敏史;②年龄20～45岁;③所有产妇均为足月单胎待产妇;④ASA分级均在Ⅰ～Ⅱ级;⑤均具有剖宫产术指征;⑥病例资料完整;⑦无心肝肾严重疾病;⑧无妊娠期高血压疾病、糖尿病等其他合并症。（2）排除标准：①存在胎儿宫内异常、前置胎盘等病理产科因素;②存在精神、神经类疾病;③存在哮喘疾病;④合并内分泌疾病;⑤可能存在胎儿畸形;⑥穿刺部位感染者;⑦凝血系统异常者;⑧重度贫血者。将产妇随机分为对照组和研究组，每组58例。所有产妇均签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组产妇进入手术室后接监护仪，对心电图、心率、血氧饱和度、脉搏、血压等进行密切监测，常规吸氧，建立静脉通道。穿刺点取L2～3或L3～4椎间隙，产妇取左侧卧位，行腰硬联合麻醉。（1）对照组选用0.5%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号H20140764，规格：10 mL︰75 mg）2 mL。（2）研究组在对照组基础上联合舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）5 μg。注药后产妇转为平卧位，每隔2 min评估感觉阻滞平面，效果满意后实施剖宫产术。若术中出现心率低于50次/min，需为产妇静脉注射盐酸麻黄碱（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412，规格：1 mL︰30 mg）10 mg或去氧肾上腺素（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021175，规格：1 mL︰10 mg）0.25～0.50 mg;若术中出现收缩压低于90 mm Hg或血压较基础值降低>20%，需为产妇静脉注射阿托品（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021172，规格：1 mL︰0.5 mg）0.25～0.50 mg。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组血压、心率情况 观察并记录两组产妇手术开始时的舒张压、收缩压、心率等水平。

1.3.2 比较两组镇痛效果 对两组产妇麻醉后的镇痛效果进行评价，参考WHO制定的疼痛分级标准：Ⅲ级：疼痛感处于无法承受水平，腰部发生剧烈的疼痛感;Ⅱ级：腰部存在较为强烈的酸痛感，可耐受;Ⅰ级：轻微不适，轻微酸痛感;0级：腰部存在轻微不适感或酸痛感，未产生疼痛感;等级越高，镇痛麻醉效果越差。

1.3.3 比较两组相关临床指标 包括手术时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间。

1.3.4 比较两组新生儿Apgar评分 新生儿出生后即刻、出生后1、5 min时分别进行1次身体状况的评估。采用新生儿Apgar评分法根据新生儿五项体征进行评分，包括呼吸、外貌、皱眉动作即对刺激的反应、脉搏、肌张力，分值0～10分，满10分者为正常新生儿，新生儿身体状况越好，评分越高。

1.3.5 比较两组安全性 观察并记录两组出现皮肤瘙痒、心率过缓或过快、低血压、恶心呕吐的例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较 对照组58例，年龄22～41岁，平均（31.8±7.3）岁;平均体质量（61.4±4.2）kg;平均孕周（38.1±0.5）周。研究组58例，年龄21～43岁，平均（32.1±7.1）岁;平均体质量（62.2±4.4）kg;平均孕周（37.9±0.6）周。两组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血压、心率情况比较 研究组收缩压、心率均低于对照组，舒张压高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组镇痛效果比较 研究组Ⅲ级、Ⅱ级镇痛例数均少于对照组，0级镇痛例数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间等情况比较 两组手术时间、麻醉起效时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组镇痛维持时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组新生儿Apgar评分比较 两组新生儿Apgar出生即刻、1、5 min时的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.6 两组的不良反应发生情况比较 研究组的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.972，P<0.05），见表5。

3 讨论

随着我国二胎政策的开放，人们生活水平的提高，越来越多的孕产妇选择剖宫产术，合理的麻醉药物剂量对保证母婴在剖宫产术中的安全性显得尤为重要。临床上的镇痛剂、麻醉药物几乎都会抑制中枢神经系统，对母婴产生影响[5-6]。为确保剖宫产术的顺利进行，避免对胎儿产生间接、直接的不良影响，剖宫产术麻醉功能一直是临床麻醉师的重点关注课题之一[7-8]。

既往临床剖宫产术主要麻醉方式是腰麻，可腰麻会造成不同程度运动恢复延迟，产生血流动力学紊乱，引发各种不良反应，不利于产妇术后恢复[9-10]。有研究证实，腰硬联合麻醉能够有效降低不良反应，近几年，腰硬联合麻醉被麻醉师广泛应用。腰硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，弥补了双方的不足，弥补了单纯腰麻阻滞时间不够、阻滞不全等缺陷，且腰硬联合麻醉术中还可追加局麻药，使麻醉效果更好。腰硬联合麻醉的优点有局麻药剂量小、麻醉时间不受限制、麻醉效果显著、起效较快、创伤小等，剖宫产术等分娩手术中应用腰硬联合麻醉具有对新生儿影响小、分娩镇痛效果好、肌松完全、麻醉起效快、操作简单等优势[11-12]。

舒芬太尼、罗哌卡因、布比卡因等是目前临床上广泛使用的局麻镇痛药物，其中布比卡因在临床应用受到一定限制，因其具有一定的心脏毒性、中枢神经系统毒性[13]。罗哌卡因具有优良的止痛、麻醉作用，药物效果持久性较长，属长效的酰胺类局麻药物。临床证实，罗哌卡因具有较好的安全性，对胎儿的影响较小;应用于腰麻时可降低运动阻滞，维持血流动力学稳定;对机体特别是心脏毒性低微，具有较高的清除率;具有良好的可控性、预测性[14]。鉴于罗哌卡因的诸多优点，产科的麻醉、镇痛中广泛应用罗哌卡因，但不可避免的，罗哌卡因也存在一定的副作用[15]。充分镇痛可对术后早期活动、术后恢复起到促进作用，而过度疼痛会使炎性因子发生很大改变，不利于术后康复，所以，临床普遍选择罗哌卡因联合阿片类药物用于硬膜外镇痛。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，临床作用时间高于芬太尼，镇痛效果高出芬太尼5～10倍，具有高强度的镇痛效果，为阿片类药物[16]。近几年也有一些研究探讨罗哌卡因与舒芬太尼的联合应用效果，结果发现与单用罗哌卡因相比，罗哌卡因联合其他麻醉药物的阻滞效果更好;在用于神经阻滞麻醉中，与单用罗哌卡因相比，罗哌卡因联合舒芬太尼的镇痛持续时间更长、镇痛作用更强，表明罗哌卡因复合用药中，舒芬太尼是一种较理想的药物[17-18]。

本次研究，对照组腰硬联合麻醉中单用罗哌卡因药物，而研究组选择罗哌卡因复合舒芬太尼药物。结果显示，研究组血流动力学更加稳定，镇痛效果更好，镇痛维持时间更长。舒芬太尼更易通过血脑屏障，具有较强的亲脂性，与血浆蛋白结合率更高，与罗哌卡因复合应用可减少罗哌卡因的用量，两者叠加作用能够增强感觉神经阻滞，延长镇痛时间，发挥更好的镇痛效果，还能确保血流动力学的稳定性。罗哌卡因复合舒芬太尼应用在腰硬联合麻醉中，镇痛维持效果更加理想，不影响肌松效果，操作简单、易行，药物发挥协同作用，更易达到麻醉平面[19]。本研究结果显示，两组新生儿Apgar出生即刻、1、5 min时的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。胎盘转运的速率极快，舒芬太尼进入人体后可迅速起效，具有很高的脂溶性，血药浓度经硬膜外注入母体后较低，可能接触到胎儿的概率很低，所以，舒芬太尼的加入应用极小会影响到的胎儿，具有一定的安全性。同时，研究组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。舒芬太尼在应用过程中不会产生组胺释放作用，毒性较低，与体内阿片受体结合后可快速发挥镇痛作用。加上与舒芬太尼复合使用时，罗哌卡因的用药量也会减少，减少不良反应，加强血流动力学平稳性。

综上所述，将罗哌卡因复合舒芬太尼应用在腰硬联合麻醉的剖宫产术中，可较好维持产妇血流动力学稳定，有效提高手术安全性，协同作用下麻醉镇痛效果明显增强，同时对新生儿身体健康无明显影响，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文编辑：姬思雨）