肝硬化合并门静脉血栓患者血清ADAMTS-13的表达水平及意义

李龙辉 王 宇 高文广 赵艳红 高 明

门静脉血栓是肝硬化常见的并发症之一，有0.6%～16.0%的肝硬化患者并发门静脉血栓[1]。门静脉血栓患者的早期症状不明显，多数患者因反复出血、腹水等症状就诊[2-3]。门静脉血栓形成后可加重门脉高压，使门脉高压性出血、难治性腹水的发生率升高，严重时可导致患者死亡[3-4]。门静脉血栓的发生机制尚未完全明确，其中血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)、凝血因子Ⅷ已被证实与肝硬化合并门静脉血栓的发生、发展密切相关[5-6]。血管内皮细胞受损后，vWF-CP可与凝血因子Ⅷ结合为大分子，防止凝血因子Ⅷ被清除，促进血栓形成[4,6]。血清血管性血友病因子裂解酶-13(ADAMTS-13)可与vWF-CP的A2区结合，使vWF-CP分子A2区肽键断裂，分解为无活性的片段，暴露凝血因子Ⅷ，加速清除凝血因子Ⅷ，从而发挥抗血栓作用[7]。因此，推测ADAMTS-13与门静脉血栓的形成有关，但目前关于ADAMTS-13预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后情况的报道较少。本文对此展开研究，以期为临床评估肝硬化合并门静脉血栓患者的预后情况提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2015年5月至2018年12月廊坊市第四人民医院收治的293例肝硬化合并门静脉血栓患者作为研究对象。所有患者均经肝脏活组织病理检查确诊为肝硬化；门静脉血栓经腹部多普勒超声、CT或磁共振血管成像等检查确诊。纳入标准：(1)首次确诊为肝硬化合并门静脉血栓；(2)入组前未接受治疗；(3)年龄≥18岁；(4)纳入患者遵循知情同意原则。排除标准：(1)既往存在腹腔手术史；(2)合并腹腔感染；(3)合并恶性肿瘤；(4)重度肝、肾功能不全者；(5)重度右心衰竭者；(6)严重心、脑血管疾病者；(7)妊娠期及哺乳期妇女。293例肝硬化合并门静脉血栓患者中男性124例，女性169例，年龄33～78岁，平均年龄为(58.01±12.46)岁；其中慢性乙型肝炎肝硬化166例，慢性丙型肝炎肝硬化49例，自身免疫性肝硬化32例，酒精性肝硬化46例。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集

收集患者的一般资料，包括年龄、性别、病程、脾切除史、高血压、糖尿病、治疗方式、病因、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、国际标准化比值、Child-Pugh分级、住院时间、血红蛋白、血小板计数等。采用复诊或电话随访等方式了解患者的预后情况，随访起始时间为2016年3月19日，随访终点为2020年1月10日或该时间点前患者死亡。

1.3 血清ADAMTS-13表达水平检测

采集患者入院后24 h内空腹外周静脉血5 mL，4 ℃下4 000 r/min离心15 min，提取上层清液，置于-20 ℃冰箱，待测。采用酶联免疫吸附测定法检测血清ADAMTS-13的表达水平，试剂盒购自上海瑞番生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肝硬化合并门静脉血栓患者预后情况

293例肝硬化合并门静脉血栓患者在随访期间死亡74例(25.26%)。其中因消化道出血死亡30例(10.24%)，肝功能衰竭8例(2.73%)，肝性脑病12例(4.10%)，电解质紊乱8例(2.73%)，肝肾综合征4例(1.37%)，脓毒血症4例(1.37%)，自发性腹膜炎8例(2.73%)。

2.2 生存组和死亡组患者的基本资料比较

根据肝硬化合并门静脉血栓患者的预后情况将其分为生存组(n=219)和死亡组(n=74)。两组在年龄、性别、病程、脾切除史、高血压、糖尿病、治疗方式、病因、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、国际标准化比值方面比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。与生存组相比，死亡组Child-Pugh C级患者占比、住院天数和血小板计数均较高，而血红蛋白水平较低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。具体见表1。

2.3 两组患者血清ADAMTS-13表达水平比较

生存组患者血清ADAMTS-13的表达水平为(728.64±146.83)ng/mL，高于死亡组[(580.93±124.51)ng/mL]，差异有统计学意义(t=7.760，P<0.001)。

2.4 影响肝硬化合并门静脉血栓患者预后的因素

将单因素分析有统计学意义的项目，包括Child-Pugh分级(B级=0，C级=1)、住院时间、血红蛋白、血小板计数、血清ADAMTS-13作为自变量，α入=0.05，α出=0.10，将肝硬化合并门静脉血栓患者的预后情况(生存=0，死亡=1)作为因变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示Child-Pugh C级、住院时间是肝硬化合并门静脉血栓患者预后的独立危险因素(P<0.05)；血清ADAMTS-13是肝硬化合并门静脉血栓患者预后的独立保护因素(P<0.05)。具体见表2。

2.5 血清ADAMTS-13、模型1、模型2预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的价值

采用Logistic回归分析方法建立Child-Pugh分级、住院时间预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的模型：F=-5.994+2.472×住院时间+1.033×Child-Pugh分级，将其命名为模型1；建立Child-Pugh分级、住院时间、ADAMTS-13预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的模型：F=-16.767+2.957×住院时间+0.984×Child-Pugh分级+0.717×ADAMTS-13，将其命名为模型2。Child-Pugh分级与模型1预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的ROC曲线下面积(AUC)比较，差异无统计学意义(Z=1.387，P=0.166)。ADAMTS-13与模型1预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(Z=0.897，P=0.370)。ADAMTS-13预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的AUC大于Child-Pugh分级(Z=3.226，P=0.001)。模型2预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的AUC大于Child-Pugh分级、ADAMTS-13及模型1(Z=4.967，P<0.001；Z=2.078，P=0.037；Z=2.890，P=0.004)。具体见表3、图1。

表1 两组患者的基本资料比较

表2 影响肝硬化合并门静脉血栓患者预后的多因素Logistic回归分析

表3 ADAMTS-13、模型1、模型2预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的效能

图1 Child-Pugh分级、血清ADAMTS-13、模型1、模型2预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的ROC曲线

3 讨论

肝硬化时机体多伴有不同程度的凝血功能障碍，近年来研究发现，虽然肝硬化时多数凝血因子的表达水平降低，但凝血因子Ⅷ的表达水平却升高[8]。Martinelli等[9]研究表明，凝血因子Ⅷ表达水平升高是门静脉血栓发生的独立危险因素，当凝血因子Ⅷ的表达水平高于129 IU/dL时，肝硬化并发门静脉血栓的发生率显著升高。凝血因子Ⅷ主要通过与超大相对分子质量的vWF(UL-vWF)形成非共价结合物，从而发挥凝血作用[10]。UL-vWF的相对分子质量与其止血作用呈正比，当血管损伤时，UL-vWF与内皮下胶原相结合，并在血流剪切力的作用下将UL-vWF的折叠结构打开，暴露A2区的ADAMTS-13裂解位点，ADAMTS-13通过与UL-vWF的肽键相结合，将vWF裂解为无活性的2个片段，进而发挥ADAMTS-13的抗血栓作用[11]。由此推测，检测ADAMTS-13表达水平可能有助于了解肝硬化合并门静脉血栓的疾病进展。本研究比较了生存组和死亡组血清ADAMTS-13的表达水平，结果显示生存组血清ADAMTS-13表达水平高于死亡组，提示ADAMTS-13可能与肝硬化合并门静脉血栓患者的预后有关。

目前关于门静脉血栓是否会升高肝硬化患者的病死率尚未有共识，有研究认为门静脉血栓对肝硬化患者的预后无显著影响[12]。本研究结果显示，293例肝硬化合并门静脉血栓患者中有74例死亡，病死率为25.26%，略高于苟园园等[13]的报道，其差异可能与样本量、地域及治疗方式等有关。为进一步明确ADAMTS-13与肝硬化合并门静脉血栓患者预后的关系，本研究采用Logistic回归模型分析影响患者预后的相关因素，结果显示Child-Pugh C级、住院时间是肝硬化合并门静脉血栓患者预后的独立危险因素，该结果与刘金芝等[14]的研究相符，提示对于住院时间较长的患者应密切观察，防止终点事件发生，并且在治疗肝硬化合并门静脉血栓患者时，除针对血栓进行治疗外，应注意改善患者的肝功能。此外，本研究结果还显示血清ADAMTS-13是肝硬化合并门静脉血栓患者预后的独立保护因素，检测血清ADAMTS-13表达水平有助于了解肝硬化合并门静脉血栓患者的预后情况。本研究采用ROC曲线分析Child-Pugh分级、血清ADAMTS-13、模型1、模型2预测肝硬化合并门静脉血栓患者预后的效能，结果发现模型2评估患者预后的效能高于Child-Pugh分级、ADAMTS-13及模型1，提示联合检测ADAMTS-13表达水平有利于肝硬化合并门静脉血栓患者的预后评估。

综上所述，血清ADAMTS-13表达水平与肝硬化合并门静脉血栓患者的预后密切相关，检测ADAMTS-13水平有助于患者的预后评估。本课题组今后将进行基础研究，分析ADAMTS-13影响肝硬化合并门静脉血栓患者预后的病理生理学机制。