基于接纳与承诺疗法理念的心理干预在小儿烧伤照护者中的应用*

史新宇 李雪雪 孙 铮 赵云霞

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院，山东 泰安 2710162.山东第一医科大学(山东省医学科学院)临床医学院，山东 泰安 2710163.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤[1]。在我国，烧伤为小儿意外伤害的第三位[2]。小儿烧伤多由热液所致。大部分小儿烧伤发生在家中，这是由于家长看护不力，小儿缺乏自我保护、回避危险的意识和能力所造成的[3]。故照护者在面临小儿烧伤这一突发事件时，常出现自责、愧疚、焦虑、抑郁等负性情绪。照护者是患儿最重要的照顾者和精神支持者，照护者身心健康是为患儿康复提供心理支持的首要前提[4]。接纳承诺疗法(ACT)作为第三代认知与行为疗法中的典型代表[5]，包括接纳与正念程序和承诺与行为改变两个技术程序。国内外研究[6-9]证明，ACT有利于提高患者对应激事件的接纳程度，缓解焦虑、抑郁等负性情绪。该疗法引入国内后被广泛应用于疼痛患者、精神分裂症患者和慢病患者以及大学生群体的治疗；但国内尚未见对烧伤患儿照护者的研究报道。本研究旨在构建基于接纳与承诺疗法理念的心理干预，并探讨此干预方案在烧伤患儿照护者中的应用效果，以期为改善烧伤患儿照护者愧疚、焦虑等负性情绪，提升心理韧性和希望水平提供理论参考和实践指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2019年1月至2020年5月于山东第一医科大学第二附属医院烧伤患儿照护者110例。为防止研究对象组间沾染，对照组与试验组患者不住同一间病室。根据两样本均数比较的样本含量公式，按照10%的样本失访率最终确定样本量为110人。纳入标准：①首次因烧伤住院接受治疗患儿的照护者；②烧伤面积在10%以上；③治疗方案采用常规输液配合换药治疗；④年龄在23～50岁之间；⑤患儿照护者具备正常沟通、读写和自行完成问卷的能力；⑥患儿照护者自愿参与本研究。排除标准：①患儿烧伤面积未达到住院要求者；②单方或双方正在参与其他课题研究者。对照组55人,父亲13人,母亲42人;试验组55人 ,父亲15人,母亲40人。两组照护者在年龄、职业、文化程度、收入水平、居住地等方面差异无统计学意义(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 对照组患儿照护者进行常规健康宣教。

1.2.2试验组 广泛检索并阅读国内外相关文献并结合心理学、护理学及烧伤领域专家们的意见，制定调查内容、观察指标和基于接纳与承诺疗法理念的护理干预方案。干预人员由研究者和培训后的医护人员组成,采用“面对面”干预方法。在常规护理的基础上辅以基于接纳与承诺疗法理念的心理干预4次,每周2次，每次30～60 min。干预方案由两名护理学硕士研究生在1位护理学教授和一位主任护师的指导下在特定治疗室实施,第1次以“接纳”为主题, 患儿烧伤已然发生，愧疚、悔恨、焦虑这种评判性的负性情绪无济于事，鼓励自己以冷静的态度和清醒的认知接受患儿烧伤已然发生的客观事实，而不是回避、抗拒。在患儿因伤口和诊疗操作疼痛哭闹时,将自己先独立于情境之外，把愧疚、焦虑等负性情绪当做客观体验。第2次以“认知解离”为主题,通过向患儿照护者灌输正念思维,使其将自己先独立于情境之外,从更客观的角度冷静地看待负性情绪。第3次以“体验当下、以自我为背景的察觉”为主题,引导患儿父母主动关注当下的情景和内心活动,而不是过去患儿烧伤的情景和将来患儿预后的担忧；通过鼓励其勇敢倾诉出内心的感受、学习腹式呼吸训练等方式摆脱主观意识的束缚,学会用独立的、客观的方式看待患儿康复的过程。第4次以“价值观、承诺行动”为主题。受制于患儿照护者这个特殊角色属性，其愧疚、自责、焦虑等负性感受尤为突出,帮助其从一种被评价的具体化的照护者身份,转变为作为心灵感受的客观独立的人。帮助和鼓励患儿照护者积极乐观地对待生活,明确患儿照护者在小孩烧伤换药及各项诊疗操作直至出院后的康复训练过程中的价值，如配合医护人员，严格遵医嘱服药,按时返院复查,合理健康饮食等对患儿预后及远期康复效果具有重要意义。

1.3 评价工具

①一般资料调查表：研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、收入水平、居住地等。②焦虑自评量表(self ratinganxiety scale，SAS)共20个项目,分4级评分,标准分总分为25～100分。中国常模SAS的评分标准50～59分为轻度焦虑。60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑[10]。③心理弹性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)由Connor和Davidson编制。该量表英文版包括5个维度，共25条目，Cronbach’S a系数为0.89，重测信度为0.87。于肖楠[11]等引入国内，修订为3个维度,Cronbach’S a系数为0.91,具有良好的信效度。④中文版Herth希望指数量表(herth hope index，HHI) 由美国学者Herth研制，赵海平等[12]引入,Cronbach's α系数为0.87,重测信度为0.90。包含3个维度共12个条目，采用Likert 4级评分法分别赋值1～4分。12～23分为低希望水平；24～35分为中希望水平；36～48分为高希望水平,得分越高表明受试个体的希望水平越高。

1.4 资料收集

本研究严格按照纳入和排除标准选择研究对象，分别在T1时间点(入院第2日)和T2时间点(干预结束后)采用一般资料调查表、SAS、CD-RISC以及HHI量表对研究对象的一般资料、负性情绪、心理韧性和希望水平进行测评。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 基线期两组患儿照护者观察指标的比较

比较对照组和试验组研究对象在T1(基线期)SAS、CD-RISC以及HHI得分，经两独立样本t检验分析显示，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。表明本研究纳入的研究对象分组均衡，具有可比性。

2.2 两组患儿照护者在T1、T2时间点观察指标的比较

T2(干预结束后)两组患儿照护者焦虑得分显著低于基线水平(P<0.05)；实验组心理韧性、希望得分均显著高于基线水平(P<0.05)。对照组希望水平得分高于T1时间点水平，显著高于基线水平(P<0.05)，而心理韧性得分差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 T1时间点两组患儿照护者焦虑、心理韧性和希望得分比较

表2 两组患儿照护者在T1、T2时间点焦虑、心理韧性和希望得分比较

2.3 T2时间点两组患儿照护者观察指标的比较

实施干预后测得试验组焦虑水平明显下降，心理韧性及希望得分均高于对照组(P<0.05)。结果见表3。

表3 T2 时间点两组患儿照护者焦虑、心理韧性和希望得分比较

3 讨 论

在我国，孩子是所有家庭成员关心、关注的核心。小儿因年幼不具备自我保护、回避危险的意识和能力，且烧伤大多由患儿照护者看护不周所致，故患儿烧伤对于照护者来说是一个突发心理应激事件。本研究结果表明，烧伤患儿照护者的焦虑得分高于轻度焦虑的临界值，其心理韧性和希望水平均低于国内常模，与罗旭芳等[13]研究结果相近。烧伤患儿照护者的状态对稳定患儿情绪，早日康复，提高预后水平起着不可或缺的作用[14]。患儿照护者因愧疚、自责、焦虑、甚至是担心家人指责等负性情绪使其心理灵活性降低，心理韧性和希望水平显著下降，影响了患儿住院期间生活质量，不利于患儿早日康复。通过对烧伤患儿照护者实施基于接纳承诺疗法理念的心理干预，其焦虑状态明显改善，心理韧性及希望水平明显提升。其意义不仅在于改善烧伤患儿照护者的生存和心理状态，促进患儿早日康复，而且能够在增进护患关系的同时帮助其营造良好的家庭氛围。