理筋正骨手法联合消瘀接骨散治疗膝骨性关节炎的临床观察

王婷婷，陈朝晖，胡荣庭，姚梦莉，徐 寒，时 威

（安徽中医药大学1.研究生院，2.针灸推拿学院（康复医学院），3.第一附属医院（安徽省中医院），安徽合肥 230038）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝关节中软骨及软骨下骨发生一系列病理改变的关节类疾病。临床多常见于中老年人，其病因主要与年龄、性别、劳损、创伤、环境、肥胖等有关［1］。据流行病学显示，我国KOA 的患病率约5.4%～30.5%［2］，相关研究及临床观察表明，与男性相比，女性的发病率更高，与年龄大小成正相关［3］，严重影响患者的心理健康与生活质量［4］，最终甚至可导致肢体残疾［5，6］。目前临床上对于膝骨性关节炎的治疗主要分为保守和手术疗法，但由于手术治疗创伤大以及患者的接受度较低，故临床不作为优先选择的治疗方法。保守疗法包括针灸、手法、口服和外用药物等疗法。其中，手法属于无创疗法，患者的可接受度较高，同时医者可根据患者的状态和疾病的轻重与类型灵活的调整手法的操作；外用药物有减少内脏负担和毒副作用、避免患者的服药之苦的优势。理筋正骨手法是骨伤科中极具特色的手法之一，在治疗肌肉骨骼疾病方面疗效显著［7-9］。故本文拟用理筋正骨手法联合消瘀接骨散治疗膝骨性关节炎，并观察其治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2019 年6 月来自安徽省中医院筋伤门诊接受治疗的KOA 患者60 例。治疗组男性10 例，女性20 例，年龄51～74 岁，平均（59.80±6.11）岁；病程4～56 个月，平均（27.07±12.91）个月；其中右膝22 例，左膝8 例。对照组男性12 例，女性18 例，年龄50～77 岁，平均（61.43±7.49）岁；病程7～61 个月，平均（31.57±13.00）个月；其中右膝21 例，左膝9 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（χ2性别=0.287，t年龄=−0.815，t病程=−1.44，χ2部位=0.082；P 均＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准［10］：（1）膝痛反复发作1 个月；（2）DR 可见站立或负重位下，关节空隙减小、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化和（或）囊性变；（3）年龄≥50 岁；（4）晨僵≤30 min；（5）活动时有骨摩擦感（音）。满足1+（2、3、4、5 任意2 条），即可诊断。中医诊断标准：《中医病证诊断疗效标准》［11］辨证，属风寒湿痹兼肝肾亏虚证痹证。

纳入标准：（1）符合上述的西医和中医诊断标准；（2）过去1 个月内未服用与本病相关的中西药治疗药物；（3）年龄50～70 岁；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他引起膝关节疼痛的疾病；（2）皮肤过敏或皮肤表面溃烂的患者；（3）精神病患者或哺乳期及妊娠期妇女；（4）伴有感染、癌症等恶性疾病。

1.2 方法

治疗组采用理筋正骨手法结合消瘀接骨散。（1）理筋正骨手法：①理筋手法：病人卧位，双腿自然伸直，治疗师先以㨰、点揉法对患者患侧膝部附近肌群进行放松，再利用拳拨法作用于大腿前后的肌群；而后，在膝部附近寻找筋结和条索进行点按、揉拨治疗。一般可在髌骨底内、外上方、髌韧带、腘肌、鹅足处找到痛点。因膝骨性关节炎一般病程较长，可影响上下远端的肌群，因此，除在膝关节周围进行手法操作之外，还应根据经筋辨证，在相应的经筋上进行手法操作，如在足阳明、足太阳、足少阳、足太阴经筋寻找相应的筋结或痛点，进行相应的手法操作。操作时间15～20 min。②正骨手法：参照文献［12］进行正骨手法操作。患者仰卧位，治疗师站于患者患侧，首先拇指与四指抓住髌骨，将其提起并向上方和下方滑动6～7 次；而后，抓住踝关节并将髋、膝部屈曲，另一手放在膝部，大拇指扣住髌骨的上缘，治疗师使膝部慢慢伸直，同时拇指就势将髌骨自上而下推，如此操作6～7 次。另外患者仰卧位屈髋屈膝，治疗师两手的大拇指拇指抵在膝眼处，令患者伸直膝关节，同时双拇指用力抵住膝眼，反复6～7 次，4～7 min。③整理手法：采用击打法和推法放松大腿、小腿及膝部肌肉，操作时间2～3 min。操作频率1 周3 次，共4 周。（2）采用安徽省中医院制剂——丁鄂教授的经验方消瘀接骨散，外用。药物有：川芎、冰片、生南星、乳香等（安徽省中医院制剂中心，皖药制字Z20050067），每次1袋（50 g），用蜂蜜调成均匀的糊状，放于湿润的纱布上，然后敷于患侧膝关节处，用保鲜膜包裹固定，最后戴上护膝，每晚睡前用，次日起床活动前取下。

对照组运用中频电疗法联合消瘀接骨散。（1）先给予中频电疗法：电脑中频治疗仪（型号：ECM99-IIA），患者取仰卧位，治疗部位用75%的酒精去除皮肤表面油脂，将电极贴片贴于膝盖两边，调整电流强度大小，以患者耐受为准，在治疗过程中依据患者的感受适当调整强度大小。一日一次，每次20 min，每周6 次，连续4 周。（2）消瘀接骨散用法同治疗组相同。

1.3 观察指标

（1）视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）量表：重点在于患者的主观感受，也较为敏感。测试者评分与疼痛成正相关。（2）西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mc-Master universities osteoarthritis index，WOMAC）量表［13］：评估关节的疼痛强度、僵硬程度与功能来判定关节炎的严重程度和治疗效果。（3）膝关节屈曲关节活动度（ROM）：采用角度尺测量膝关节的屈曲范围，并记录。（4）表面肌电（surface electromyography，sEMG）：运用表面肌电检测仪（Flex Comp Infiniti，加拿大Thought Technology）采集股四头肌静息状态下的频域分析指标——中位频率（median frequency，MF）和积分肌电值（integrated EMG，iEMG），数据利用配套电脑软件Biograph Infiniti 进行采集。MF 值可较好地反映肌肉的疲劳度，iEMG可反映股四头肌的张力。嘱患者平卧，充分暴露患侧股四头肌，用75%的酒精对局部皮肤进行消毒和去除油脂，将电极放于股四头肌肌腹中点并平行于肌纤维，分别采集治疗前和疗程结束后数据。

疗效评价标准［11］：参考《中医病证诊断疗效标准》评价其疗效。治愈：膝部痛感全部消失，关节功能正常；好转：膝部痛感减轻，关节功能好转；未愈：膝部疼痛和功能均无明显改善。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床治疗前后疗效比较

治疗组：治愈10 例，好转19 例，未愈1 例，总有效率为96.7%，对照组：治愈5 例，好转19 例，未愈6例，总有效率为80.0%。两组疗效差异有统计学意义（χ2=4.50，P＜0.05）。

2.2 治疗前后VAS 评分比较

治疗前两组VAS 评分无差异（P＞0.05），与治疗前相比，治疗后两组的VAS 评分均下降（P＜0.05），且治疗组VAS 评分优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后VAS 评分比较（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

表1 两组治疗前后VAS 评分比较（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

注：与同组治疗前比较，* P＜0.05，与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别n 治疗前治疗后治疗组对照组30 30 tP 5.93±1.08 6.00±0.79−0.290 0.774 2.23±0.86*△3.83±1.05*−7.352 0.000

2.3 治疗前后WOMAC 评分比较

治疗前两组WOMAC 评分无差异（P＞0.05），与治疗前相比，治疗后两组的WOMAC 评分均下降（P＜0.05），且治疗组的WOMAC 评分低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC 评分比较（分，±s）Tab 2 Comparison of WOMAC scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

表2 两组治疗前后WOMAC 评分比较（分，±s）Tab 2 Comparison of WOMAC scores between the two groups before and after treatment（points，±s）

注：与同组治疗前比较，* P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。a表示疼痛；b表示僵硬；c表示功能障碍。

n 组别治疗后评估项目治疗前治疗组30 16.30±12.34*△26.30±6.22*△27.60±5.13*△22.50±9.68*34.37±10.51*32.33±10.18*−2.361a−3.382b−2.218c 0.025a 0.002b 0.035c对照组30疼痛僵硬功能障碍疼痛僵硬功能障碍t P 51.80±9.68 40.73±6.80 40.70±8.54 52.10±13.16 40.30±8.10 42.97±12.11−0.101a 0.237b−0.856c 0.920a 0.814b 0.399c

2.4 治疗前后膝关节ROM 比较

治疗前两组ROM 差异无统计学意义（P＞0.05），与治疗前相比，治疗后两组的ROM 均有改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），且治疗组的ROM 的改善程度大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后关节活动度比较（度，±s）Tab 3 Comparison of joint range of motion before and after treatment（degree，±s）

表3 两组治疗前后关节活动度比较（度，±s）Tab 3 Comparison of joint range of motion before and after treatment（degree，±s）

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05，与对照组治疗后比较,△P＜0.05。

n 组别治疗组对照组30 30治疗后129.63±5.08*△122.60±3.94*5.398 0.000 tP治疗前108.70±6.52 111.77±5.05−1.817 0.080

2.5 比较治疗前后股四头肌表面肌电

两组病人治疗前股四头肌iEMG 值和MF 值差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的肌肉疲劳度和肌肉张力均有改善，且与同组治疗前比较评分差异均具有统计学意义（P ＜0.05），同时，治疗组改善程度大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后iEMG 和MF 值比较（±s)Tab 4 Comparison of iEMG and MF values between the two groups before and after treatment（±s)

表4 两组治疗前后iEMG 和MF 值比较（±s)Tab 4 Comparison of iEMG and MF values between the two groups before and after treatment（±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别n iEMG MF治疗后67.21±8.90*△57.31±8.13*△4.419 0.000治疗组对照组30 30治疗后121.69±17.09*△112.09±18.90*△2.326 0.027治疗前100.24±21.60 100.34±21.09 0.018 0.985治疗前50.44±8.47 52.80±5.73 1.505 1.430 tP

3 讨论

中医学认为，膝骨性关节炎属于“骨痹”、“膝痹”等范畴。《素问》：“肝主筋、肾主骨”。随着人体衰老，脏腑机能退化，肝肾亏虚，从而导致筋骨衰弱，故KOA 主要是由年老肝肾亏虚、风寒湿邪引起，膝关节周围经络壅阻、气血不畅、筋脉失其所养，加之长期劳损筋骨受累而导致膝部疼痛。由于膝关节是人体重要的关节，兼具负重和行走的作用，长期慢性疼痛和活动障碍不仅影响患者的生活，更是会对患者的心理产生不良影响，如焦虑、抑郁、社交障碍等［14］，故在临床治疗中，将缓解疼痛症状，增强关节功能、提升KOA 病患的生存质量作为首位。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“……按其经络，以通郁闭之气；摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈”。表明手法有其独特的作用。临床试验发现，手法治疗可对关节软骨产生影响，改善KOA 患者的疼痛、僵滞等症状及功能活动，有良好的治疗效果［15-17］。同时，大量基础研究证实，手法治疗既能降低炎症因子浓度、改善局部血液循环，又可提高炎性物质代谢、抑制致痛物质分泌，从而减轻疼痛，同时，能够加快关节软骨细胞的增殖、抑制软骨退变［18-20］。

本研究通过观察比较理筋正骨手法结合消瘀接骨散与中频电疗法结合消瘀接骨散对KOA 患者的治疗效果，发现对于减轻疼痛和改善功能，治疗组疗效更佳。通过手法操作，反复按压和调整治疗部位，通过力学因素及生物学因素对KOA 产生影响。基于经筋理论，运用理筋手法作用于膝关节周围，并且按经筋循行部位，对其潜在筋结及反应点进行过理筋手法操作治疗，可改善膝关节附近及所在经筋的血液循环，减轻肌肉痉挛，改善周围肌肉张力，增加膝关节周围组织的营养吸收，同时促进炎症因子的吸收，进而达到止痛的作用。有研究认为大部分膝痛患者存在髌股关节紊乱，运用正骨手法，可调节膝关节的紊乱，改善下肢力线，调整关节及周围软组织，回归到“骨正筋柔”的动态平衡，使关节的活动度增加和疼痛的减轻［21］。同时，在治疗过程中，医生与患者的交流对缓解患者心理负担有着积极地作用，进而减轻患者的疼痛［22］。

VAS 量表可直接反映患者对疼痛的感受。在膝关节的稳定肌肉中，股四头肌起到关键作用［23］。研究发现，中老年女性患者，膝部周围肌肉的肌力和耐力均明显下降［24，25］，与本课题组的临床研究相一致。而且股四头肌的状态和KOA 患者的临床症状存在着一定的相关性［26］。除了关节本身因素之外，关节周围肌群也对关节活动度产生影响。故通过检测股四头肌的MF 值和iEMG 值来客观评价其肌肉状态，同时测量膝关节屈曲角度，来评价不同治疗方法对于膝关节功能的作用。结果分析表明，在降低肌肉疲劳度和改善关节活动度方面，治疗组效果更为显著。手法直接作用于肌肉及其相关感受器，更好地缓解膝关节周围肌群疲劳，增强肌肉耐力，改善肌肉收缩。

消瘀接骨散是安徽省中医院丁鄂专家的验方，具有温经通络、散寒止痛的作用，已应用于临床20余年，且临床疗效确切［27-29］。同时基础研究显示消瘀接骨散能抑制MP-1 和MMP-3 的表达，减少关节软骨的降解与破坏，同时，降低IL-1β、TNF-α 蛋白表达，提高TGF-β1，从而起到抗炎作用，减轻膝骨关节炎的临床症状及疾病进展［30］。外用药物不仅有效减轻了不良作用，同时也避免患者的口服之苦。故本研究采用手法和外用药物相结合，协同作用共同达到通络散结、活血止痛的作用。

对照组所用的中频电疗法具有促进血液循环，加快炎症物质的吸收，有一定的解痉镇痛作用，是临床上常用的理疗方法之一。但其治疗部位较为局限，刺激方式单一。综上所述，理筋正骨手法联合消瘀接骨散治疗KOA 具有明显的临床疗效，且无创伤性、无副作用、可接受度高，可明显缓解患者的疼痛症状，增强患者的运动功能，改善其日常生活。由于本研究的病例数较少，并且未进行随访，故对其临床效果的持续性还需进行进一步的大样本的研究。