陈丹
(河南省洛阳东方医院心内科,河南洛阳 471003)
慢性肾功能衰竭患者通常需要血液透析(hemodialysis,HD)进行治疗,但在HD 过程中,由于肾血管性和肾实质性等因素导致患者血压升高并难以控制,从而引发肾性高血压(renal hypertension,RH)。缬沙坦属于血管紧张素Ⅱ(angiotensin II,Ang II)受体拮抗剂,属于高血压治疗的惯用药物,但其没法增加缓激肽的生成,不能发挥更大的肾脏保护作用,且长期使用后AngⅡ受体敏感性会上升,疗效会下降[1]。哌唑嗪可以使血管扩张,从而实现降压的目的。本研究分析了哌唑嗪与缬沙坦治疗HD 伴RH 患者心率变异性(heart rate variability,HRV)的影响,现报告如下。
选择2017 年6 月至2019 年12 月河南省洛阳东方医院收治的64 例HD 期间并发RH 的患者,根据随机数字表法区分成观察组与对照组。对照组男19 例,女13 例;年龄43~74 岁,平均(51.23±6.70)岁;病程1~7 年,平均(3.62±0.51)年。观察组男22 例,女10 例;年龄46~73岁,平均(51.82±6.47)岁;病程1~6 年,平均(3.57±0.52)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经本院伦理委员会审核同意,研究对象均知情且自愿参与研究。
①符合高血压诊断标准[2]:在未使用抗高血压药物的情况下,非同日三次测量血压,收缩压(SBP)大于等于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压(DBP)大于等于90 mmHg 即可诊断为高血压;②符合慢性肾病诊断标准[3]:肾脏功能或者结构损伤大于等于3 个月;肾小球滤过率估值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)小于60 mL/(min·1.73 m2),持续时间大于等于3个月。
①原发性高血压(essential hypertension,EH)者;②哺乳期或者妊娠期妇女;③合并心脏、肝脏等重要脏器病变者;④入组前两周使用了别的抗高血压药物的患者。
两组均予以缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司生产,国药准字H20040217,规格:80 mg),用法用量:一天一次,每次口服一粒;观察组额外服用盐酸哌唑嗪片(济南永宁制药股份有限公司生产,国药准字H37020149,规格:2 mg),用法用量:一天一次,每次口服一片。两组患者治疗周期为四周。
①体液指标:治疗前、治疗后四周收集5 mL清晨空腹时肘部静脉血,分离血清,采取酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)测定Ang II、肾素以及醛固酮含量。②血压水平:治疗前、治疗后4 周利用水银血压计(上海玉兔医疗器械股份有限公司)测量两组右侧肱动脉血压,记录SBP 值和DBP 值。③HRV 指标:治疗前、治疗后四周,使用24 h 动态心电图检测仪(美国生物医学系统公司,型号:C3000)检测两组患者24 h 窦性R-R 间期总体标准差(SDNN)、24 h 每5 分钟平均窦性R-R 间期标准差(SDANN)、相邻R-R 间期差值大于50 毫秒百分比(PNN50)、相邻窦性R-R 间期差值的均方根(rMSSD)。④肾功能指标:治疗前、治疗后四周清晨收集5 mL 空腹时肘部静脉血,操纵贝克曼库尔特(Beckman AU480)全自动生化分析仪(广州市深华生物技术有限公司)测定血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平;治疗前、治疗后四周收集尿液后运用蛋白质定量法测定24 h 尿液中蛋白含量。⑤用药安全性:治疗后记下两组不良反应的发生情况,包括头晕、干咳以及头痛。
使用SPSS17.0 统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差()表示,治疗前后比较采用配对设计t检验,组间比较采用成组设计t检验;计数资料以百分率(%)表示,比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
治疗后两组Ang II、肾素、醛固酮含量均降低,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
治疗后两组SBP、DBP 水平均下降,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 两组体液指标比较(n=32,,pg/mL)
表1 两组体液指标比较(n=32,,pg/mL)
注:†与治疗前比较,P<0.05。
表2 两组血压水平比较(n=32,,mmHg)
表2 两组血压水平比较(n=32,,mmHg)
注:†与治疗前比较,P<0.05。
治疗后两组SDANN、SDNN、PNN50、RMSSD数值均增大,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
治疗后两组24 h 尿蛋白、Scr、BUN 含量均降低,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
治疗期间,两组患者不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.097,P=0.756),见表5。
表3 两组HRV 指标比较(n=32,)
表3 两组HRV 指标比较(n=32,)
注:†与治疗前比较,P<0.05。
表4 两组肾功能指标比较(n=32,)
表4 两组肾功能指标比较(n=32,)
注:†与治疗前比较,P<0.05。
表5 两组不良反应发生情况比较(n=32)
研究表明,终末期肾病患者的肾素-Ang-醛固酮系统功能活跃,会造成交感神经(sympathetic nerve,SN)突触前膜释放大量的去甲肾上腺素(norepinephrine,NE),进而影响突触后膜,引起患者血管收缩,导致血压的升高[4]。张建新等[5]研究发现,NE 进入突触间隙,会通过Ang II 受体和α1 肾上腺素能受体(adrenergic receptor,AR)产生相互作用,间接促成血压升高。血清中Ang II、肾素、醛固酮的含量可以直接反映肾素-Ang-醛固酮系统的活性。本研究结果表明观察组血清中肾素-Ang-醛固酮系统活性更低,血压水平更低,证实观察组的治疗方式可以更好的降低血压水平,与既往研究结果一致[6-7]。哌唑嗪是α1-AR 阻滞剂,在NE 对α1-AR 产生激动作用的时候,哌唑嗪可以发挥明显的拮抗效果,同时对Ang II 受体产生拮抗作用,降低血清中Ang II 含量,抑制肾素-Ang-醛固酮系统的活性,从而降低血压。
终末期肾脏疾病患者HD 期间,常常伴有异常性自主神经功能状况,导致昼夜血压的节律性失调,血压水平升高。HRV 是评价人体SN 和副交感神经(parasympathetic nerve,PN)张力的重要指标,对于判断心脏自主神经活性(autonomic nervous activity,ANS)具有重要意义[8]。SDANN 表示SN 的张力大小,SN 激活、张力增大时,SDANN 数值减小。本研究结果表明观察组心率变异性更大,SN 的张力更小,活性更低,血压水平更低,证明观察组的治疗方式可以有效调节血压,与既往的研究结果一致[9-10]。过多的Ang II 造成SN 兴奋性增强[11],而观察组血清中Ang II 更低,因此SN 的活性更低,能降低血压。
本研究结果表示治疗后观察组24 h 尿液蛋白、Scr、BUN 水平低于对照组,表明哌唑嗪联合缬沙坦治疗可有效改善HD 伴RH 患者肾功能。栾森等[12]研究结果表明,相比于单独缬沙坦治疗,缬沙坦联合哌唑嗪治疗的改善肾功能作用更大,与本研究结果一致。哌唑嗪可以阻碍远端小管前端以及近端小管重吸收氯化钠(NaCl),从而增加远端小管与集合管钠离子(Na+)和钾离子(K+)的交换,增加K+的分泌,增强肾脏K+排泄功能,进而改善患者的肾功能。本研究结果表明观察组治疗期间不良反应的总发生率21.88% 与对照组18.75% 比较,差异无统计学意义(P>0.05),头晕、干咳、头痛症状都可以自行恢复,对患者身体不会产生很大的影响,说明缬沙坦联合哌唑嗪治疗安全性高,与何昕等[13]研究结果基本一致。
综上所述,缬沙坦联合哌唑嗪治疗可以更加抑制肾素-Ang-醛固酮系统的活性、增大HRV,降低血压以及改善肾功能,是治疗HD 期间RH 患者的理想方法。