雄激素受体调控基因组表达与去势抵抗性前列腺癌关系探索*

邵志强，刘子丰，张振，李扬，杨渝

（1.山东省临沂市人民医院泌尿外科，山东临沂 276003；2.解放军总医院第四医学中心泌尿外科，北京 100048）

内分泌治疗是前列腺癌（PCa）治疗的重要手段之一，更被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法。但不同患者转变为去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer,CRPC）的时间不同。如果能根据对内分泌治疗的不同反应将PCa分为不同类型，找出它们的不同特征，在内分泌治疗开始前即能将它们区分开或能预测PCa 患者能否或多长时间发展为CRPC，对患者选择治疗模式，实施个体化精准治疗，以最小的不良反应和最大的获益来延长患者的生存时间，意义重大。雄激素受体（AR）是PCa 发生发展的重要因素，即使在CRPC 阶段，AR 途径信号的激活仍然起着重要作用［1-5］。但雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy,ADT）治疗前AR 状态对前列腺癌去势抵抗发展有无影响及其具体机制尚无相关研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择及随访

所有病例均采自解放军总医院第四医学中心进行前列腺穿刺活检并有病理石蜡切片的国人患者。采集标本均经患者同意，在常规前列腺穿刺时在可疑部位加穿3～4 针，液氮或低温冰箱保存。病理结果证实后编号备用。实验时切下1/3 病理复核，再次证实后其余组织用于实验。

入组标准：经病理检查和临床资料证实为PCa，采用内分泌治疗，包括ADT（手术或药物去势）及联合雄激素阻断（CAB）阻断，不包括根治手术前新辅助及术后辅助内分泌治疗者，随访资料齐全。

排除标准：采用主动监测、根治性手术或放疗治疗患者及初始采用内分泌治疗未达去势抵抗改变治疗方案者。

随访方法：内分泌治疗开始后第三个月和第六个月进行初步随访评估，以后每3 个月进行前列腺特异性抗原（PSA）检测，疾病进展时，随访间期相应缩短。

CRPC 判定：经过初次持续ADT 后疾病依然进展，同时具备以下条件：①血清睾酮达去势水平（＜50 ng／dL 或＜1.7 nmol／L）；②间隔1 周，连续3 次PSA 上升，较最低值升高50%以上。

收集临床及随访数据，临床数据主要包括患者的PSA、Gleason 评分、临床分期等，随访结果主要是发展成为CRPC 时间及最后结局。

1.2 实验方法

1.2.1 检测基因来源 笔者挑选六个雄激素受体诱导/调控基因：KLK3、PMEPA1、NKX3.1、ODC1、AMD1 和ERG 用来反映AR 功能，引物信息见表1。

表1 入选雄激素诱导/调控基因引物信息

1.2.2 定量即时聚合酶链锁反应（quantitative real time polymerase chain reaction,qRT-PCR）检测基因 从细胞中提取总RNA，并通过测量其在260 nm 处的吸光度来定量测定总RNA 的浓度，反转录、qRT-PCR 具体操作过程按试剂说明书要求。

1.3 累积强度（CI）计算及统计学方法

比较CT方法分析数据。PMEPA1，KLK3（PSA），NKX3.1，ODC1，AMD1 和ERG 的正常表达值被转化为以10 为底的对数（LOG10）和规范化的Z 评分。规范化的Z 评分表达强度（I）代表每个基因的相对值与前列腺肿瘤细胞中平均表达强度值相比较。六个基因的平均表达值之合为累积强度。

GraphPad Prism 5 统计分析软件进行数据统计分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共收集2011 年1 月至2017 年12 月较完整资料80 例完成实验。入组患者一般资料及分析见表2。

将标本按去势抵抗时间由短向长排列，按去势抵抗时间是否大于平均数（19.4 个月）将患者分为两组，比较两组单个基因的相对表达值，差异均无统计学意义（P＞0.05），见图1。所有标本（按去势抵抗时间由短向长排列）六个基因Z 评分及CI（n=80）热图，未见明显趋势，见图2。

表2 入组患者一般资料分析

图1 不同去势抵抗时间两组单个基因的相对表达值比较

图2 六个基因Z 评分及累积强度热图（n=80）

3 讨论

从CRPC 演变过程看，不同的个体对内分泌治疗的反应不同：极少数患者起初即对内分泌治疗无效，有效者转为CRPC 时间不同，缓解期差别较大（中位时间14～30 个月），本研究中中位时间19.4 个月。设想根据对内分泌治疗的不同反应将PCa 分为不同类型，如果能找出它们的不同特征，在内分泌治疗开始前即能将它们区分开或能预测PCa 患者能否或多长时间发展为CRPC，对患者选择治疗模式，实施个体化治疗，以最小的不良反应和最大的获益来延长患者生存时间，意义重大，这也是临床工作者亟待解决的难题。

前列腺细胞内的AR 通过与雄激素结合介导多种生物学功能，不同阶段的原发性前列腺癌上皮和基质AR 可对前列腺癌进展和转移产生不同影响［6-8］，具体作用机制尚不清楚［9］。雄激素依赖型前列腺癌转化为CRPC 涉及多个基因、多种信号分子通路的改变及之间相互作用，其机制虽然包括干细胞形成机制［10-11］和神经内分泌转化机制等［12-13］，但AR 相关机制仍最为重要。AR 通过受体基因的扩增或过表达、基因突变、结构性受体改变及剪接变异体等，增高AR 敏感性，适应低雄激素或无雄激素状态，甚至模拟雄激素，促进肿瘤发展［14］。

前列腺有别于其他的雄激素依赖器官，可以终生保持对雄激素刺激进行反应的能力，前列腺内的AR 终生保持在一个较高的水平。但与雌激素受体蛋白水平通常被用于预测原发性乳腺癌的治疗效果和预后不同［15］，雄激素蛋白表达水平难以用于预测前列腺癌的治疗结果。虽然AR 表达可以在整个肿瘤进展中连续检测，但它的差异性随着时间的推移而变化。有研究确定了六个雄激素受体调节基因KLK3（PSA）,PMEPA1,NKX3.1,ODC1,AMD1 和ERG，通过它们的表达精确反映AR 的功能状态。研究发现ERG 表达频率与前列腺原发性肿瘤的分化有关，进行根治性前列腺切除术时AR 的功能状态与术后PSA 的复发有关［16］。本研究拟进一步探索ADT 治疗前AR 状态对前列腺癌去势抵抗发展有无影响。笔者按去势抵抗时间是否大于平均数将患者分为两组，比较两组单个基因的相对表达值，差异均无统计学意义，而所有标本去势抵抗时间与六个基因累积强度亦无明显相关趋势。

本研究国内首次对ADT 治疗前AR 状态与前列腺癌去势抵抗关系做了开创性探索，实验结果未显示出两者关系，为阴性结果。说明晚期前列腺癌异质性特别个体差异较大，AR 所起作用不一，亦或由于样本量或试验水平所限，没显示出AR 与前列腺癌去势抵抗的关系。