头低位角度对宫外孕腹腔镜手术患者血流动力学及心功能的影响

马姣姣

（郑州大桥医院手术室，河南郑州 450006）

宫外孕是妇产科常见的急腹症，腹腔镜手术为治疗宫外孕的重要方法［1］。术中多采取头低位30°使其在重力作用下将盆腔脏器向头部移动，以便在有效的空间内延伸合理的手术操作空间。但由于该体位倾斜角度较大，长时间头低位30°在地心引力作用下改变了机体正常生理，可能会影响术中血流动力学，增加患者术后深静脉血栓发生风险［2］。头低位15°缩小了术中头低角度，其用于腹腔镜宫外孕患者中或许能够稳定术中血流动力学水平，避免对心功能产生较大影响。本研究探讨头低位角度对腹腔镜宫外孕患者血流动力学及心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月至2019 年12 月在郑州大桥医院治疗的125 例腹腔镜宫外孕患者，采用随机数字表法分为对照组62 例和观察组63 例。对照组年龄25～40 岁，平均（32.36±3.20）岁；停经时间20～50 d，平均（32.01±5.26）d。观察组年龄24～39 岁，平均（32.85±3.16）岁；停经时间20～50 d，平均（32.18±5.21）d。纳入标准：①符合宫外孕诊断标准［3］；②均接受腹腔镜手术；③麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并体位禁忌；②中转开腹；③严重外周动脉血管疾病；④近期服用过抗凝药物。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。两组年龄、停经时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受腹腔镜手术：进入手术室后开放肘静脉，建立静脉通路，在右颈内静脉穿刺同时连接微创连续心排量监测仪，监测中心静脉压（CVP）；随后进行麻醉诱导，并置入食管超声探头，对手术区域进行常规消毒后，在脐轮上缘和左右麦氏点分别做小切口，冲入二氧化碳CO2建立人工气腹，然后调整体位。其中，对照组术中给予头低位30°（床面向头部倾斜30°）；观察组术中给予头低位15°（床面向头部倾斜15°），并用肩托固定肩部，气腹压力维持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术中麻醉深度脑电双频指数维持在6～40，根据压力模式进行机械通气，术毕恢复至水平位并停止所有麻醉药物。

1.3 观察指标

①血流动力学：采用无创心排量监护仪记录麻醉后气腹前（T0）、气腹时（T1）及气腹合并头低位后5 min（T2）、气腹合并头低位后60 min（T3）和术毕恢复体位后5 min（T4）时间点的平均动脉压（MAP）、每搏输出量（SV）、外周血管阻力（SVR）及CVP。②心功能：采用经食管超声心动图记录T0～T4时间点左室舒张末期面积（LVEDA）、左室面积改变分数（LV-FAC）。③深静脉血栓发生率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.1 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ²检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学指标水平比较

两组T2、T3时间点MAP、SV、SVR 及CVP 水平较T0增加，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学指标水平比较（）

注：1）与T0时间点比较，P＜0.05；2）与对照组比较，P＜0.05。

2.2 两组不同时间点心功能指标水平比较

两组T2、T3时间点LV-FAC 及LVEDA 较T0增加，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点心功能指标水平比较（）

表2 两组不同时间点心功能指标水平比较（）

注：1）与T0时间点比较，P＜0.05；2）与对照组比较，P＜0.05。

2.3 两组术后深静脉血栓发生率

观察组与对照组术后深静脉血栓发生率分别为3.17%、12.90%，观察组术后深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

宫外孕腹腔镜手术体位安置是基于女性特殊的生理解剖特点以提高手术靶器官为原则，其借助重力作用将手术靶器官和周围脏器隔开，以在有效的空间内延伸合理的手术空间［4］。以往临床常规予以头低位30°体位，但因其头低角度较大，当气腹建立后腹腔内压力逐渐增加、膈肌上抬，导致气道压力增加，进而阻碍CO2排出，同时增加下肢深静脉血流回流及心排量、加重心脏负担，影响心功能［5］。术中给予头低位15°是降低头低角度，借助力学原理，将重心受力点降低，使重力分布于身体斜面向下的作用力减轻，在一定程度上减轻了气腹和腹腔各脏器向同一方向产生的作用力，避免膈肌承受较大挤压力，进而改善腹腔静脉血液回流，减轻心脏负荷，稳定血流动力，改善心功能；同时降低头低角度能减少术中体位变化幅度，避免血压急剧变化而产生自发的容量波动，进而降低术后深静脉血栓发生风险。

建立气腹合并头低位后5 min（T2），气腹和腹腔各脏器所产生的压力将沿同一方向将腹腔静脉血迅速胸腔内挤压，进而增加回心血量，提高CVP 水平，心脏前负荷加大，SV 也随之增加［6］；另外气腹后腹压升高初期静脉回流将出现短暂增加情况后，其在腹部及下肢静脉血流的阻抗下静脉回流减少，心脏后负荷此时开始增加，持续的腹腔压力增高将刺激肾素一血管紧张素一醛固酮系统、增加SVR，导致MAP 升高，且气腹合并头低位后60 min（T3）其影响越大。

本研究结果显示，两组T2、T3时间点MAP、SV、SVR 及CVP 较T0明显增加，且观察组低于对照组，比较有差异，说明腹腔镜宫外孕术中给予头低位15°对患者血流动力水平影响较小。其可能为术中给予头低位15°通过缩小头低角度，减轻气腹和腹腔各脏器向同一方向产生的作用力，避免对胸腔造成强烈的挤压，进而改善腹腔静脉血液回流，与稳定血流动力学有关。此外，两组T2、T3时间点LV-FAC 及LVEDA 较T0明显增加，且观察组低于对照组，比较亦有差异，说明腹腔镜宫外孕术中给予头低位15°对患者心功能影响较小。其可能与术中给予头低位15°在体位变换过程中角度相对较小，故在重力作用下减少腹腔脏器对胸腔造成的压力，进而减轻心脏负荷，与改善心功能水平有关。

正常情况下腹腔内压力近乎为0 mmHg，下腔静脉压为2～4 mmHg。当腹腔镜宫外孕术中建立气腹时，逐渐增加的气腹压力会一定程度上压迫下腔静脉，扩张下肢静脉管径，降低血流速度；与此同时气腹还通过提高膈肌，进一步增加下腔静脉阻力，进而增加术后深静脉血栓发生风险［7］。本研究中，观察组深静脉血栓发生率较对照组低，说明腹腔镜宫外孕术中给予头低位15°能够降低术后深静脉血栓发生率。术中给予头低位15°相比头低位30°缩小了体位倾斜角度，降低了受力重心，借助力学原理，将重力分布于身体斜面的向下的分力减轻，在一定程度上减轻气腹对膈肌产生压力，从而降低术后深静脉血栓发生率。

综上所述，腹腔镜宫外孕术中给予头低位15°通过缩小头低角度，能够改善血流动力学和心功能水平，降低了患者术后深静脉血栓的发生。