锥形束CT图像引导下真空垫固定乳腺癌术后放疗摆位误差分析

郭守娟

（郑州大学附属郑州中心医院放疗科，河南郑州 450007）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗与放射治疗为早期乳腺癌主要治疗方法，术后放疗应用最多，相关机构统计国内超70%恶性肿瘤患者需接受放疗［1］。乳腺癌治疗中外科手术治疗仍占据主导地位，另需结合放化疗、药物治疗加强治疗效果，其中放疗仅次于手术的治疗手段［2］。乳腺癌保乳术后患者一般需接受放疗，常规全乳腺放疗采用双侧切线野照射并借助模型进行校正，但乳房结构外形较特殊，常导致放疗过程中各象限源皮距具有差异，造成乳腺内部三维方向的放射剂量不均匀，而经影像引导才可提高放疗精度［3］。图像引导放疗（IGRT）可提高肿瘤局部控制率，避免人体其他器官因摆位误差被纳入高剂量区中，引发并发症、后遗症［4］。而锥形束CT（CBCT）和直线加速器的结合，将IGRT 技术进一步发展，再借助容积成像技术极大提升了放疗精确度，但仍无法完全避免放疗摆位误差［5］。基于此，本研究旨在对CBCT 图像引导下真空垫固定乳腺癌术后放疗的摆位误差进行分析，为更精确的放疗提供可靠数据信息，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年3 月至2019 年11 月郑州大学附属郑州中心医院收治的已接受乳腺癌手术治疗的108 例患者的临床资料。年龄33～58 岁，平均（47.27±5.68）岁；病理类型：导管内癌27 例，浸润性导管癌65 例，混合型16 例。纳入标准：均经活检证实为乳腺癌；均接受乳腺癌保乳术；卡氏评分（KPS）≥80 分；采用CBCT 技术验证化疗。排除标准：存在胸部放疗史；合并肝肾功能异常等其他严重疾病。

1.2 方法

1.2.1 体态固定与CT 扫描 按照患者具体情况使用合适头枕，取仰卧位，指导患者双手交叉抱肘放于前额，使用真空负压垫固定，于患者体表标记乳腺范围，贴铅丝，同时也贴于手术瘢痕位置，再使用铅丝在锁骨上缘以及乳腺褶皱下的2 cm 位置做标记，选择摆位中心（通常为体中心、腋中线与乳头层的交汇处），三维十字激光灯下体表标记3 个“+”中心点，并在其中心贴不透光铅点。使用PHILIPS 大孔径16 排螺旋CT 模拟定位机下对平稳呼吸下的患者胸部进行扫描。扫描图像传至工作站，临床医师勾画靶区和正常器官，逆向计划设计，获取摆位三维坐标。将治疗计划传至Varian 直线加速器行放疗。首次放疗时医师、物理师均按照摆位中心摆位，再移至治疗中心，进行CBCT 拍摄获取外切与内切适形野验证片，并与治疗计划所获取的照射野图像相比较，若误差＜3 mm 便可开始放疗，验证1 次/周，此间记录摆位前后三维方向数据。

1.2.2 CBCT 采用Varian-IX 影像对直线加速器施行的CBCT 扫描与治疗进行引导，分割患者，初次KV-CBCT 扫描前由主治医师与放疗医进行标记激光对位，CBCT 扫描1 次/周。将机架旋转至计划系统每个照射野角度，然后依据机载影像系统中的治疗前CBCT 图像和计划定位CT 图像相比较，得出实际照射野中心和计划定位CT 扫描显示的肿瘤中心，观察偏离情况，偏差过大则调整体位达到要求。

1.2.3 摆位误差分析 输出三维方向，左右X 轴表示：右移（+）左移（-），上下Y 轴表示：上移（+）、下移（-），前后Z 轴表示：前移（+）、下移（-），记录X、Y、Z 轴任何方向若平移误差＞3 mm，恰当将治疗床移至正确靶中心，再行放疗。

1.3 评价指标

摆位误差分析：记录三维方向纠正前后及治疗后的摆位误差，并比较纠正前后三维方向摆位误差，以及纠正后与治疗后的摆位误差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纠正后三维方向摆放误差均低于纠正前，差异有统计学意义（P＜0.05）；纠正后与治疗后三维方向摆位误差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 纠正前后三维方向摆位误差比较（n=108,,mm）

表2 纠正后与治疗后三维方向摆位误差比较（n=108,,mm）

表2 纠正后与治疗后三维方向摆位误差比较（n=108,,mm）

3 讨论

放疗过程所参照图像通常是静止图像，但放疗中存在诸多不确定因素，加之放疗的分次照射特点，易导致病变位移，改变实际照射剂量的分布情况，进而影响放疗效果，甚至可危害患者正常器官组织。而放射中精确要求越高，对患者体位和照射野准确度的要求就越高，摆位误差即是可对放疗效果产生影响的关键因素之一，故摆位误差原因分析对确保放疗效果具有重要意义［6］。

因二维放疗副作用大，选择性差，所以本研究均采用三维放疗中的调强放疗，而其对体位、照射野要求较高，故对放射精确度要求更高，摆位误差对放疗效果的影响就越大［7］。本研究结果显示，纠正后三维方向摆位误差明显低于纠正前，而纠正后与治疗后摆位误差无明显差异，说明CBCT 图像引导可对治疗位置实时纠正，有效减少摆位误差。分析其原因在于，CBCT 可直接整合至直线加速器，较适用于患者静止情况，机架旋转一周便可获取并重建一定体积内的CT 图像，并行三维重建获得X 射线容积影像，然后和定位CT 图像匹配精确计算三维方向平移误差，行在线校正，引导放疗，可有效缩小计划靶区外放边界，并调整边界，从而达到进一步提高治疗精确度的目的［8］。在线校正方面，因CBCT 对比度较好，射线利用率高，在放射剂量较少时软组织可视度便已达到一定水平，患者不需移动即可行容积成像，故其具有很高的在线校准价值［9］。

摆位误差形成的原因分为系统误差和随机误差，系统误差是操作员摆位标准差和机器设设备造成的误差，随机误差是摆位结束后，患者及机器设备等多种因素造成的误差［10］。相关研究表明，系统误差明显高于随机误差［11］。所以本研究中，因Y 轴为呼吸方向，故Y 轴方向存在较大误差，与其他两个方向比，其纠正前后之间的差异最大。此外，患者自身情绪因素、肢体不适感等多种因素均可导致摆位误差，且相关研究总结摆位误差原因主要包括呼吸运动、老年患者皮肤松弛、肥胖患者脂肪厚度及张力、餐后时间、首次放疗摆放位置等［12］。另一方面，配准相同CBCT 图像时由不同人员操作也可产生一定影响［13］。本研究为尽量消除摆位误差产生因素，放疗已采用真空垫固定，减小了X、Z 轴的移动度。综合以上内容，为进一步提高摆位精度，相关医护人员在摆位前应对患者详细讲解放疗及摆位过程，减轻其心理压力，确保放疗前患者情绪稳定，放疗过程中还需叮嘱患者保持呼吸平稳，从而降低因呼吸运动导致的误差，若放疗期间患者体重增减幅度过大，放疗区域出现充血、水肿，需重新定位［14］。李平等［15］研究结果显示，在宫颈癌强调放疗中采用CBCT 可大幅度减少摆位误差，保证放疗精确度，与本研究结果一致，进一步证实本研究结果的可靠性。总之，在乳腺癌术后放疗中采用CBCT 图像引导可确保精确放疗的质量。

综上所述，对真空垫固定乳腺癌术后放疗采用CBCT 图像引导，可实现及时在线校正，减少摆位误差，提高放疗精确性。