糖皮质激素联合ACEI 治疗糖尿病合并原发性肾病综合征的效果探究

李连朝

河北省沧州中西结合医院肾内科，河北沧州 061000

随着社会的不断发展，人民生活水平显著提高。 由于不良饮食和生活习惯的影响， 近年来糖尿病并发原发性肾病综合征的人数逐年增加， 患者的肾功能受到严重影响，甚至会导致肾衰竭。 目前，人们不良生活、饮食习惯的养成和遗传因素导致糖尿病患者明显增加，以2 型居多。 糖尿病患者血糖长期偏高，使用胰岛素等药物控制血糖水平，但仍存在诸多并发症。 糖尿病合并原发性肾病综合征近年来较为常见， 主要发生在中老年阶段，患者有高血压、水肿和肾功能损害等表现，严重影响患者的生活质量，增加患者的心理负担，采取合理的治疗方案控制患者的病情是改善患者预后的关键。 肾病综合征是继发于严重肾小球病变的一系列临床症状，包括蛋白尿、高脂血症、水肿和低蛋白血症。 临床诊断主要通过尿常规、血常规、肾功能检查、肾脏病理等辅助检查。 该病的主要病因是免疫和炎症，因此临床治疗主要是激素和免疫抑制剂治疗。 但有研究显示[1]，降低血压在肾病综合征治疗中的作用也不可忽视。 该研究选择该院2019 年1 月—2020 年1 月糖尿病合并肾病综合征患者共80 例， 分析了糖皮质激素联合ACEI 治疗糖尿病合并肾病综合征的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的糖尿病合并肾病综合征患者共80例，数字表随机分两组，每组40 例。 纳入标准：①经检查确诊的糖尿病合并原发性肾病综合征患者； ②患者知晓治疗计划且无实验药物禁忌使用； ③经伦理委员会批准。 排除标准：①精神障碍患者；②药物禁忌证；③恶性肿瘤患者。 其中，对照组男27 例，女13 例；年龄23～68 岁，平均（46.45±2.86）岁。 观察组男 28 例，女 12例；年龄 24～70 岁，平均（46.78±2.85）岁。 两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行对比分析。

1.2 方法

对照组的患者给予常规药物治疗， 给予服用二甲双胍缓释片0.5 g/次， 并使用重组人胰岛素注射液，饭前 15 min 行皮下注射，3 次/d。 雷公藤多苷片 1 片/次，3次/d＋肾炎康复片 5 片/次，3 次/d。

观察组患者在此基础上使用糖皮质激素联合ACEI减少患者的蛋白尿，ACEI 采取马来酸依那普利片口服，开始剂量 5～10 mg/d，分 1～2 次服，结合患者血压情况逐渐增加用药的剂量，10～20 mg/d， 一天内最大的用量避免超过40 mg。糖皮质激素采取泼尼松服用，每天的用量40～60 mg，晨起服用。 两种药物联合使用3 个月。

1.3 观察指标

比较两组机体肿胀消失时间、尿蛋白转阴时间、血糖达标时间、治疗前后患者收缩压监测水平、舒张压监测水平、血糖水平和肾功能指标、总有效率、并发症。

1.4 疗效标准

无效：患者实验室检查无明显变化，症状无缓解；有效：患者尿蛋白下降30%～50%，肾功能恢复；显效：患者尿蛋白下降50%以上，血清白蛋白＞33 g/L，肾功能恢复正常，有效率=总有效例数/总例数。 排除无效率计算总有效率[1]。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机体肿胀消失时间、尿蛋白转阴时间及血糖达标时间

观察组机体肿胀消失时间、尿蛋白转阴时间、血糖达标时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者机体肿胀消失时间、 尿蛋白转阴时间及血糖达标时间比较（）

表1 两组患者机体肿胀消失时间、 尿蛋白转阴时间及血糖达标时间比较（）

组别 机体肿胀消失时间(d)尿蛋白转阴时间（周）血糖达标时间间（d）对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值9.12±2.24 6.41±1.52 8.145＜0.001 9.53±2.01 6.01±1.21 8.756＜0.001 11.21±3.21 8.51±2.20 7.912＜0.001

2.2 治疗前后收缩压监测水平、舒张压监测水平及血糖水平和肾功能指标

治疗前两组患者收缩压监测水平、 舒张压监测水平、血糖水平和肾功能指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而治疗后两组收缩压监测水平、舒张压监测水平、血糖水平和肾功能指标均改善，而观察组收缩压监测水平、舒张压监测水平、血糖水平和肾功能指标显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

2.3 总有效率

观察组总有效率高于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 3。

表2 治疗前后收缩压监测水平、舒张压监测水平、血糖水平和肾功能指标比较（）

表2 治疗前后收缩压监测水平、舒张压监测水平、血糖水平和肾功能指标比较（）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后舒张压（mmHg）90.13±6.91 80.34±3.21 90.21±6.51 85.21±4.53收缩压（mmHg）145.34±3.28 124.15±2.35 145.21±3.18 131.48±2.12血糖（mmol/L）8.52±3.28 7.01±0.12 8.55±3.24 7.78±1.66 24 h 蛋白尿（g／24 h）4.42±1.12 1.34±0.81 4.27±1.22 2.56±1.41血肌酐（umol／L） 尿素氮（mmol／L）116.03±24.23 82.13±11.88 116.23±24.21 101.45±23.21 5.78±0.91 4.21±0.45 5.71±0.89 5.12±0.91

表3 两组患者总有效率比较

2.4 并发症

观察组无出现并发症，而对照组出现6 例并发症，总发生率是15.00%。观察组并发症少于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.505,P=0.034＜0.05）。

3 讨论

肾病综合征是一组病因不同、 症状相似的临床综合征，即受多种内外因素影响，肾小球基底膜通透性增高，内皮细胞和足细胞受损，进而引起高尿蛋白、水肿、低蛋白血症等一系列症状， 约占慢性肾脏疾病的20.36%。 临床上，对糖尿病合并肾病综合征患者来说，选择安全有效的药物是保证疗效的关键[2]。

肾病综合征的发病机制是肾小球基底膜通透性明显增高。 炎症和免疫复合物可以破坏滤膜的完整性，减少其负电荷，破坏电荷屏障。 大量蛋白通过肾小球过滤形成蛋白尿；尿中丢失的蛋白多为白蛋白，主要由肝脏合成和释放，白蛋白丢失过多会导致低蛋白血症。 随着血清白蛋白水平降至10～20 g/L，LDL/HDL 比值增大，患者易发生高脂血症， 血浆蛋白丢失还可导致血浆胶体渗透压降低， 组织渗透压相对升高， 组织液产量增加，进行性全身水肿[3]。

近年来，随着老龄化的加剧，糖尿病肾病综合征患者越来越多，集中在中老年阶段，对患者的生活产生重大影响。 糖尿病肾病的原因很多，包括肾血流异常、血管代谢异常、高血压、遗传因素等，早期患者有肾小球小球病变、血压升高、肾功能衰竭等，随着疾病的进展，有必要调节患者的血压来控制疾病。 与常规胰岛素治疗相比，该方法在减少蛋白尿、改善各项指标方面更有效[4-5]。 糖皮质激素是一种抑制和消除蛋白尿的有效药物，具有抗感染、抗毒素、抗过敏、抗休克、非特异性免疫抑制和解热等作用。 它能预防和防止免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生， 几乎对任何类型的过敏性疾病都有效。 糖皮质激素是临床上应用最广泛、效果最好的免疫抑制剂和抗炎药。 泼尼松和甲基强的松是常见的糖皮质激素药物。 有研究指出[3]，糖皮质激素治疗难治性肾病综合征能显著降低患者尿蛋白水平，改善患者肾功能。 原因是糖皮质激素可以减少免疫复合物通过基底膜，降低补体成分和免疫球蛋白的浓度。 然而，单独使用糖皮质激素的效果是有限的，通常需要联合用药[6-7]。

ACEI 类药物能有效降低高蛋白尿，保护肾脏。 ACEI 的作用机制是：①抑制血管紧张素Ⅱ的形成和局部血管紧张素Ⅱ合成的减少，抑制醛固酮、内皮素等血管活性物质的释放；②减少加压素缓激肽(BK)的降解，增加激动素和前列腺素，促进血管扩张，降低血压；③抑制交感神经递质的释放。 通过减少神经末梢突触前膜去甲肾上腺素的释放， 降低交感神经对心血管系统的张力，增强副交感神经的张力；④通过抗氧化和清除自由基的作用，其机制尚不清楚，其临床意义尚未得到证实。糖尿病肾病的ACEI 的保护机制可能是有效降低全身性高血压，减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用[8-9]。 降低血压和肾小球囊内压力；扩张肾小球传出小动脉， 进一步降低肾小球压力； 抑制局部AngⅡ及其介质的产生，促进系膜细胞生长增殖；抑制肾组织内皮素、转化生长因子β 等细胞因子基因表达，减轻肾小球硬化，改善肾小球滤过膜通透性，减少蛋白尿， 从而发挥血流动力学和非血流动力学效应的肾脏保护作用。 血管紧张素转换酶抑制剂减少蛋白排泄的作用可以保护肾脏免受蛋白重吸收引起的肾小管负荷过重所致的促炎反应。 此外，还能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变， 对中枢神经系统和自主神经功能无影响。糖皮质激素联合ACEI 类药物治疗糖尿病合并原发性肾病综合征疗效显著。 治疗过程中，定期对患者进行检查，如量血压、查血糖、检查高白蛋白尿排出情况，积极做好预防感染等工作[10-12]。

该研究的结果显示，观察组机体肿胀消失时间、尿蛋白转阴时间、血糖达标时间短于对照组，治疗后患者收缩压监测水平、舒张压监测水平、血糖水平和肾功能指标低于对照组，总有效率高于对照组，并发症少于对照组(P＜0.05)。 这是因为糖皮质激素是一种抑制和消除蛋白尿的药物，具有抗感染、解毒、抗休克作用，并能预防免疫性炎症反应。 ACEI 类药物＋糖皮质激素可改善糖尿病合并原发性肾病综合征患者的预后，安全性高。此外，为确保患者用药效果，要规范患者日常生活，督促患者禁烟禁酒，养成健康饮食习惯，定期进行血压、血糖等常规检查。

综上所述，糖皮质激素联合ACEI 治疗对于糖尿病合并原发性肾病综合征的治疗效果确切， 可有效改善临床症状，并降低血糖和血压水平，促进患者肾功能的改善，减少并发症的发生。