肉毒素显微注射治疗急性共同性内斜视的近期效果观察

崔茜玮,王政来,马鸿娟

急性共同性内斜视是一种急性发病的恒定性内斜视，除眼位偏斜症状以外，常常伴有不同程度的复视，对患者的正常生活产生极大的干扰[1]。A型肉毒毒素是一种由肉毒杆菌释放的神经毒性蛋白，当将其注射至内直肌肌鞘后，会导致内直肌的弛缓性麻痹，继而导致其拮抗肌，即同一眼的外直肌力量的相对增强从而有效地治疗内斜视[2]。A型肉毒毒素的注射在急性共同性内斜视的治疗方法中有其独到的优势。本研究对急性共同性内斜视患儿进行A型肉毒毒素内直肌注射，术后3个月时均恢复良好的双眼单视功能，至1年均保持良好，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:回顾分析2019年5月-2020年5月于宁夏眼科医院接受A型肉毒毒素内直肌显微注射并定期随访的11例患者资料。所有患者均为单眼注射，注射的A型肉毒毒素每瓶剂量为100 U，药品为兰州生物制品研究所生产[3]。11例患者中6例为年龄<13岁儿童，在短暂吸入式全身麻醉下完成注射，其余5例年龄>13岁，在盐酸丙美卡因局部麻醉下完成注射。患者平均年龄(11.6±5.78)岁，发病时间1周～3个月。所有患者发病前均长时间使用智能手机，2例发病前有连续熬夜诱因。所有患者均符合急性共同性内斜视的诊断标准，并在行肉毒素注射治疗前完善颅脑核磁共震检查，排除神经系统疾病[4]。所有患者均签署知情同意书。本研究经宁夏眼科医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 检查方法:注射前与注射治疗后1周、1个月、3个月、半年行眼科常规检查，并行眼球运动、同视机、立体视功能、复视像检查及三棱镜斜视角度检查。

1.2.2 治疗方法：患者取仰卧位，术中在短暂吸入式全身麻醉或盐酸丙美卡因结膜囊局部麻醉下注射，整个操作过程均在眼科手术显微镜下完成。眼科显微剪经穹窿处剪开球结膜1～2 mm，斜视钩将内直肌勾出并轻微提起，使用球后针头，与肌肉走行方向呈15°夹角进针，将灭菌注射用水稀释后的A型肉毒毒素药液注入内直肌肌鞘或肌肉内。所有患者均为单眼内直肌注射，剂量为2～5 U，最大用量不超过5 U，每次注射液体容积总量为0.1 mL。A型肉毒毒素具体用量参考以往文献及用药说明书[5]：斜视度<20△，每条肌肉注射量为1.25～2.5 U;20△<斜视度<40△，每条肌肉注射量为2.5～3.5 U。斜视度>40△，每条肌肉注射量为2.5～5 U。

1.3 观察指标与治愈标准:A型肉毒毒素注射治疗后1周、1个月、3个月、半年行三棱镜检查斜视度并判断眼位恢复，统计正位率。判断标准为：正位为斜视度≤10△，非正位为斜视度>10△[6]。同时行复视像检查并询问复视症状对生活的干扰改善程度，检查有无上睑下垂或垂直斜视等并发症发生，检查眼球运动是否到位。

1.4 统计学方法：采用SPSS 25.0统计软件，对治疗前斜视度分别与行A型肉毒毒素注射后1周、1个月、3个月、半年时所测得的斜视度进行配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前三棱镜检查33 cm斜视度，即+(28.5±4.3)△，>6 m斜视度：+(31.4±7.2)△，平均斜视度为+(29.95±5.8)△。同视机检查提示所有患者仍存在一定程度的双眼视，但融合范围均有缩小；立体功能检查提示所有患者术前均存在部分近立体视功能。治疗前与治疗后平均斜视度比较差异有统计学意义(F=118.02,P<0.05)，术后各阶段斜视度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术后平均斜视度及正位率

接受注射的所有患者复视症状均在1 d～2个月内消失，治疗后嘱患者注意休息和保持良好用眼习惯，直至目前未再复发。接受注射的所有患者眼球运动检查均无明显受限。术后1周复查时2眼(18.18%) 出现注射眼上睑轻度下垂，1眼(9.10%) 出现<10△的垂直斜视，1个月复诊时以上症状均消失。术后3个月时均恢复良好的双眼单视功能，至1年均保持良好。

3 讨论

急性共同性内斜视是突然出现的恒定性内斜视，在各个方向上行斜视度检查均一致，患者常常伴有复视并因复视的存在对正常的生活与工作学习产生极大的干扰。因为后天获得性发病，患者常常存在一定程度的双眼视，患者眼球运动正常。急性共同性内斜视的发病诱因普遍认为与视频终端的使用、内直肌的解剖异常、神经系统异常这几个因素有关[7]。近年来视频终端的使用诱发的急性共同性内斜视逐渐增多。本研究所有患者均有视频终端长时间使用及用眼疲劳病史。一些学者认为，急性共同性内斜视可采用手术治疗[8]。但手术治疗需要等到发病6个月以后方可实行，若过早进行手术治疗容易在日后产生过矫并发症，为患者带来痛苦，也加大了后续的治疗难度。因此，开始有专家学者尝试对急性共同性内斜视患者进行A型肉毒毒素的注射治疗[9]，并与手术治疗的患者进行统计学比较，经过1年以上的随访观察，手术组和肉毒毒素注射组斜视度并未见明显差异，证实肉毒毒素注射可作为治疗斜视的替代疗法，A型肉毒毒素注射治疗共同性内斜视的长期临床效果得到肯定。

A型肉毒毒素注射治疗急性共同性内斜视，传统的注射方法是在肌电图引导下[10]，在肌肉附着点后20～25 mm处注射，注射针头须沿肌肉走行较长。由于不切开球结膜，不能保障药物完全注入肌肉或肌鞘内，容易造成药物向其它眼外肌扩散的风险，从而增加并发症的发生率，同时由于操作难度较大以及设备要求的限制，影响了A型肉毒毒素在临床上治疗斜视的广泛应用。近年来流行的注射方式为非肌电图引导的肉眼直视下结膜下注射，肉眼直视下在眼外肌表面行结膜切口[11]，后将稀释后的A型肉毒毒素注射于肌肉中。相比肌电图引导下的传统注射方式，肉眼直视下结膜切口的注射方式可以更好地将药液注射到需要矫正的肌肉周边范围内，减少了因操作导致的药物蔓延从而引发的并发症。但直视下的结膜下注射，其缺点也显而易见，直视下切开球结膜，结膜切口过大则容易造成瘢痕，干扰了后期再次注射或手术的操作，且大切口对眼表结构破坏明显，会影响杯状细胞正常功能，易诱发干眼症。本研究采用的是手术显微镜下微小切口注射，既具有肉眼直视下大切口注射方式的优点，又可以有效避免其缺点。手术显微镜下完成的穹窿结膜的切口<2 mm，无须缝合，节省了操作成本与操作时间。切口位于穹窿部，所遗留的瘢痕组织极小，对眼表结构破坏及其轻微，既不影响后期可能需要的操作或手术，也有效避免了因大切口造成的并发症。

本研究术后1周复查时2眼出现注射眼上睑轻度下垂，1眼出现<10△的垂直斜视，考虑与药物注射时扩散有关。研究表明与药物扩散有关的并发症还包括过矫、瞳孔散大等，这些并发症都会随着代谢一段时间后逐渐恢复。本研究出现并发症的3例患者在术后1个月复查时上诉症状均消失。本研究在术后3个月与术后半年复查时，正位率均>80%。A型肉毒毒素在神经肌肉接头处的作用随着药物的代谢，在3个月后会完全停止，但接受注射治疗后的患者眼位可长时间维持，其原因还没有完全统一的说法。