县域医疗机构胸痛中心认证进展影响因素分析

杨帆 范芳芳 吴钟黎 易铁慈 冯世强 李建平 张岩 霍勇

急性非创伤性胸痛是急诊科或心内科的常见就诊症状，其中急性心肌梗死为代表的高危胸痛疾病，病情重、变化快且死亡率高，是威胁我国居民健康的重大疾病［1］。胸痛中心（chest pain center，CPC）最早即是为降低其死亡率而提出的先进诊疗概念。近年来，我国CPC建设与认证工作不断推进，以ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction， STEMI）救治为抓手，极大地提高了胸痛患者的救治效率，并节约大量医疗资源［2-6］。

值得注意的是，近年来，我国农村地区STEMI的发病率和死亡率显著增加［7］。县域医疗机构作为胸痛救治第一线，强化其胸痛诊疗能力，推进CPC建设与认证工作势在必行。目前，全国众多县域医疗机构已启动CPC建设，部分已经通过认证。然而，影响县域医疗机构CPC建设进展的因素尚不明确。因此，本研究旨在探讨影响县域医疗机构CPC认证进展的主要因素，为进一步推进县级区域医疗机构CPC建设提供依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

研究对象来自中国县域医院院长联盟针对全国25个省份部分县域医疗机构开展的《2018年度（第一次）县域医疗机构能力现状调研》和《2018年度（第二次）县域医疗机构能力现状调研》中参加调研的县级医院，受调查对象为参与研究的县级医院（包括县人民医院、县中医院和其他医院）的主要负责人员（包括院长/书记/行政科室主任/相关科室主要负责人）。本研究中纳入两次调研均参与的医院共计433家，进一步排除第一次调研时已经通过CPC认证的38家医院，最终共纳入395家县级医疗机构进行分析。

1. 2 研究方法

县域医疗机构能力现状调研通过发放问卷的方式开展。2018年4月完成第一次调研，回收有效问卷664份；2018年11月至12月完成第二次调研，回收有效问卷1118份。调研内容主要包括医院基本情况、CPC建设情况、卒中中心建设情况、呼吸科医联体建设情况、内分泌代谢标准化管理中心建设情况、肿瘤诊疗中心建设情况及县域心电网建设情况等内容。

本研究选择第一次调研数据作为基线资料进行分析，主要包括：医院类型（人民医院、中医院和其他医院）、医院级别（一级、二级、三级医院）、医院床位数、CPC建设状态（分为三种：暂无建设计划；计划建设，但尚未启动；已启动建设，尚未通过）、是否开展冠状动脉造影、是否开展急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、是否与上级医疗机构建立规范转运机制、是否开展静脉溶栓治疗、是否已建成覆盖乡镇的心电网、是否开展县乡联动的冠心病患者筛查以及是否已开展冠心病患者出院随访工作。

1. 3 研究结局

本研究以第二次调研是否通过CPC认证作为结局指标。CPC建设状态如是无CPC建设计划、计划建设CPC但尚未启动、已启动CPC建设但尚未上传数据和已启动CPC建设且已开始上传数据定义为未通过CPC认证；CPC建设状态是已通过CPC认证定义为通过CPC认证。

1. 4 统计学分析

所有统计分析应用R软件（版本号3.6.1，http：//www.R-project.org）完成。所有变量描述采用［家（%）］表述，按照随访中是否通过CPC认证对基线资料分组，采用χ2检验进行组间差异的比较。以随访中是否通过CPC认证作为因变量，基线比较中P＜0.10的变量作为自变量，进一步构建logistic单因素和多因素回归方程，评估影响随访中CPC通过认证的因素。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 总体情况

本研究中纳入的395家县域医疗机构覆盖全国25个省/自治区/直辖市的174个地级市373个县。基线（2018年4月）被调研医院基线总体情况如表1所示，三种类型医院中人民医院最多，共有361家（91.4%）；三种级别医院中二级医院最多，共有302家（76.5%）；医院床位数＞500张的医院223家（56.5%）；基线尚未通过CPC认证的医院中已启动CPC建设，但尚未通过认证的医院有219家（55.4%），已计划建设CPC但尚未启动的医院有132家（33.4%），无建设CPC计划的医院有44家（11.1%）。

截至2018年12月第二次调研，共有32家（8.1%）被调研医院通过CPC认证，363家（91.9%）未通过CPC认证。按照第二次调研是否通过CPC认证分组分析，结果显示，随访时通过认证的医院基线已启动CPC建设的比例显著高于未通过认证的医院；计划建设CPC，但尚未启动和无建设计划的比例显著低于未通过认证的医院，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

2. 2 急性心肌梗死救治综合能力

在急性心肌梗死救治方面，被调研医院开展冠状动脉造影233家（59.0%）、与上级医疗机构建立规范转运机制271家（68.6%）、开展静脉溶栓292家（73.9%），开展急诊PCI的医院仅123家（31.1%），142（35.9%）家医院开展县乡联动的冠心病患者筛查，仅有68家（17.2%）医院已建成覆盖乡镇的心电网（表2）。

按照随访是否通过CPC认证分组比较被调研医院的急性心肌梗死救治能力，结果表明，通过认证的医院开展冠状动脉造影（84.4%比56.7%，P=0.004）、急诊PCI（71.9%比27.5%，P＜0.001）和静脉溶栓（90.6%比72.5%，P=0.042）、建设覆盖乡镇的心电网（37.5%比15.4%，P=0.003）以及开展县乡联动的冠心病患者筛查的比例（71.9%比32.8%，P＜0.001）均显著高于未通过认证的医院，差异均有统计学意义。通过认证的医院与上级医疗机构建立规范转运机制的比例稍高于未通过认证的医院，两组比较差异无统计学意义（P=0.539，表2）。

2. 3 CPC认证进展的影响因素

影响CPC认证进展的logistic回归分析显示：单因素分析时，被调研医院基线已启动CPC建设、已开展冠状动脉造影、急诊PCI和静脉溶栓、已建成覆盖乡镇的心电网、以及已开展县乡联动的冠心病患者筛查均是随访中通过CPC认证的相关因素（表3）。logistic多因素分析显示，上述因素中，仅被调研医院已启动CPC建设（OR4.84，95%CI1.38～17.04，P=0.014）、已开展急诊PCI（OR3.39，95%CI1.12～10.24，P=0.030）以及已开展县乡联动的冠心病患者筛查（OR3.41，95%CI1.45～8.03，P=0.005）是随访中通过CPC认证的独立促进因素（表3）。

表1 被调研县域医院基本情况［家（%）］

表2 被调研县域医院急性心肌梗死救治综合能力比较［家（%）］

表3 被调研医院CPC 建设状态影响因素的logistic 回归分析

3 讨论

近年来，农村地区急性心肌梗死的发病率、死亡率逐渐超过城市地区［7-8］，早期发现和及时救治至关重要。县域医疗机构将在急性胸痛尤其是STEMI的救治方面承担更重要的角色，而县域CPC的建设将在其中发挥关键作用。本研究纳入全国395家县域医院，评估在7个月时间内CPC建设的进展情况，结果发现，基线CPC建设状态、是否已开展急诊PCI、以及是否已开展县乡联动的冠心病患者筛查是后续CPC获得认证的独立影响因素。

首先，本研究发现，基线已启动CPC建设状态的医院后续通过CPC认证的比例是未启动的近5倍，是影响CPC认证最重要的因素，这和CPC认证的准则和流程是明显相关的，医院已开始启动相关建设工作，说明医院已经具备了下列要求中的一项或几项：（1）成立CPC组织架构，并实际运行6个月以上；（2）与“120”及院前急救系统建立了区域协同救治体系；（3）规范了CPC建设的主要环节；（4）对院内流程进行了优化，制定了CPC管理制度；（5）针对本院、网络医院、社区进行了全面的培训，并有培训记录；（6）已经启动“CPC数据填报平台”并持续填报数据满6个月。因此，已启动CPC建设说明县域医院已经从多个方面着手准备CPC的认证工作，后续通过CPC认证的可能性也显著高于未启动CPC建设的医院。

再灌注治疗能力包括急诊PCI和静脉溶栓是CPC建设中重要的举措，能显著降低STEMI患者的死亡率，改善其预后［9-10］。本研究显示，基线已开展急诊PCI的医院后期通过认证的比例是未开展急诊PCI的3.39倍，即能够独立开展急诊PCI的医院更容易认证为CPC，提示提升急诊PCI能力能够促进CPC尽快认证。这与急诊PCI在STEMI患者早期及时救治方面的重要作用密切相关［11-12］。本研究被调研医院中仅约三分之一的医院具备开展急诊PCI的能力，因此，还需要继续在县域医疗机构中提高急诊PCI的能力和水平，这不仅是促进CPC建设的重点需要，也是提升整个县域STEMI救治能力的关键举措。

此外，基线再灌注治疗能力中开展静脉溶栓与CPC认证进展呈正相关，但差异无统计学意义。对不具备直接PCI能力和未与上级医疗机构建立规范转运机制的县域医疗机构而言，溶栓是实现早期再灌注的唯一方法［13-14］。在二次调查中已通过CPC认证的医院中仍有28.1%的医院不具备直接PCI能力，对于这部分医院静脉溶栓治疗对于STEMI患者救治来说尤为重要，同时对于转运延迟的STEMI患者，静脉溶栓结合转运PCI的策略也是再灌注治疗的有益补充，这些均是CPC认证中的重要组成部分。本研究显示通过CPC认证的医院开展静脉溶栓的比例显著高于未通过认证的医院（90.6%比72.5%）。但也需要注意到所有被调查医院中仍有约1/3的医院不能完成溶栓治疗，主要集中于未通过CPC认证的医院中，对这部分医院亦应加强专业培训以增强其再灌注综合处理的能力。

CPC建设的目的是为了及时、规范地救治STEMI患者，建立健全院内、院外区域协同救治网络是核心［15］。开展县乡联动的冠心病患者人群筛查有助于下级医院及时识别STEMI等高危胸痛患者，也有助于提高下级医院的诊疗能力。同时建立与上级医疗机构之间的转运机制之后使STEMI患者能够及时转运至具备直接PCI能力的医院接受治疗，扩大了上级医院的有效覆盖范围，也提高了分级诊疗的效率。因此，开展冠心病人群筛查有助于为患者提供更系统、更全面的管理，进而推动CPC的建设。本研究也显示开展县乡联动的冠心病人群筛查与CPC认证进展呈显著正相关关系，基线开展冠心病人群筛查的医院半年多后通过认证的比例是未开展医院的3倍以上，提示这可能与STEMI区域救治网络建设程度更好有关。

建立起区域协同的快速救治体系是我国CPC建设的基本理念，信息传输和共享能力是其中重要的建设内容之一。本研究显示心电网覆盖与CPC认证进展亦呈正相关关系，但差异无统计学意义，可能与整体上被调研医院心电网覆盖比例较低有关。

本研究未通过随机抽样选择研究对象，因此不一定能代表全国县域医疗机构的水平，但本研究调查的医院覆盖面较广，样本量较大，仍具备一定的代表性。另外，本研究观察的时间较短，不能说明长时间跨度下影响CPC认证的因素。未来需要更大范围的随机抽样调查研究以提供更多信息，指导县域医疗机构STEMI救治和CPC建设工作。

综上，本研究入选的县域医院作为县域枢纽性医疗机构，基本体现了我国目前县域的STEMI救治和CPC建设现状。县域医疗机构基线通过早期启动CPC建设，积极开展急诊PCI和县乡联动的冠心病人群筛查等提升急性胸痛尤其是STEMI患者的综合处理能力，有助于CPC尽快得到认证。因此，在实施STEMI患者的救治以及CPC建设过程中，应注重上述综合救治能力的全面提升。