多囊卵巢综合征女性性功能现状及性功能障碍的危险因素调查分析

田玄玄，阮祥燕，杜娟，鞠蕊，程姣姣

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）指女性由于性欲低下、性唤起困难、性高潮障碍或性交疼痛而致其明显受此困扰的一类疾病，FSD 发生的危险因素包括医学、生理、精神及伴侣等多个方面。多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，其主要以慢性无排卵和高雄激素为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和（或）痤疮，脱发，肥胖，甚至部分患者有抑郁表现，以及远期并发症（如2 型糖尿病、心血管疾病）风险增加。这些症状和并发症可能会导致PCOS患者心理和情绪障碍[1]，严重影响她们的生活质量。雄激素被认为在性欲、性唤起、阴道润滑等机制中起关键作用[2]，并且可以用于临床治疗女性性欲障碍[3]，由此带来一个疑问，PCOS 人群的雄激素水平升高是否对其性功能有有益的影响？本研究对PCOS 患者这一特殊人群采取面对面问卷调查的方式，初步了解其性生活现状、FSD 患病率、患病类型，并探讨其相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1—12 月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科，来自于全国各地并被确诊为PCOS 的患者，年龄18～45 岁。纳入标准：①被确诊为PCOS的患者；②最近4 周内有性生活；③近3 个月未服用影响下丘脑－垂体－卵巢轴的药物，如口服激素避孕药。排除标准：①问卷前后存在任何信息矛盾者；②未认真答题，导致陷阱问题回答失败者。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷发放 收集确诊为PCOS 的患者，按照完全自愿参加的原则，对符合纳入标准的患者采取面对面问卷调查的方式，在专业医师指导下进行问卷调查。并且为患者测量身高、体质量、腰围和臀围。匿名问卷产生后由专业医师保存进行筛选，数据录入Microsoft Excel（2010）。

1.2.2 评估工具 研究采用中文版女性性功能指数（Female Sexual Function Index，FSFI）量表调查问卷，用于评估女性在过去4 周内的性功能情况，共包含19 个问题，涉及6 个维度：性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度及性交痛，每个维度满分6 分，FSFI 总分36 分，得分与性功能水平成正比。较低的FSFI 总分或较低的维度分数与FSD 有关。自制问卷内容为病人的一般情况，包括年龄、身高、体质量、腰围、臀围、学历（高中及以下，大专及本科，研究生及以上）、职业分类（体力劳动为主，体力和脑力劳动相当，脑力劳动为主）、收入水平（＜6 000 元/月，6 000 元/月～＜1.5 万元/月，≥1.5 万/月）、高雄激素临床表现（多毛，痤疮，脱发；Ferriman-Gallwey 评分，无或轻度：＜3 分，中度：3 分～＜5 分，重度：≥5 分）、近6 个月内是否有怀孕意愿、是否避孕、是否担心意外怀孕、生活及工作压力（轻度，中度，重度）、有氧运动量（＜1 次/周，1 次/周～2 次/周，≥2 次/周）。

1.2.3 评估标准与研究内容 本研究选取国际研究多采用的FSFI 总分＜26.55 分作为判断“FSD 高风险”的标准[4]。对于FSFI 的6 个维度，采用每个维度小于最大值的33%为Cut-off值（6 分×33%=1.98 分），作为判断每个维度的“特定领域性功能障碍高风险”的标准[5]。因为考虑到性功能障碍与特定领域性功能障碍（包括性欲障碍、性唤起障碍、阴道润滑障碍、性高潮障碍、性满意度障碍及性交痛）的定义及评估方法不同，所以选取了不同Cut-off 值，这是目前国际上对FSD 比较认可的评估方法。

1.2.4 样本量计算 这是一项观察性横断面研究。根据单一样本计算最小样本量公式：N=uα2×患病率（1-患病率）/δ2，根据我们对中国31 个省的1 010 例年轻女性的网络FSFI 问卷分析，FSD 的患病率约为60%[6]。评估误差δ=5%，取α=0.05；最小样本量N=（1.962×0.6×0.4）/0.052=369。本研究的样本量是712，是最小样本量的近2 倍。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析。经单样本的Kolmogorov-Smirnov 检验，研究中女性性功能得分呈偏态分布，故统计学描述采用中位数和四分位数间距表示。连续变量以均数±标准差（）表示，分类变量以百分比表示。采用独立样本t 检验和单因素方差分析（one-way ANOVA）比较组间FSFI 得分是否有差异，采用多元线性回归模型来估计FSD 的危险因素，并控制混杂因素。以双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS 患者的基本人口学特征和临床特征 本次调查共发放946 份调查问卷，回收有效问卷712份，包括FSFI 调查问卷+补充问卷，其中有效调查问卷回收率为75.26%。所有调查对象的年龄为20～41岁，平均年龄（29.01±4.78）岁，四分位数P25～P75为26～32 岁（50.0%，n=356），平均体质量指数（body mass index，BMI）为（24.51±4.93）kg/m2，平均腰围（83.44±10.62）cm，平均腰臀比（waist-hip ratio，WHR）为0.86±0.06。调查对象的年龄、学历、职业分类、收入水平、BMI、腰围、WHR、高雄激素临床表现、是否避孕、怀孕意愿、生活及工作压力、有氧运动量等基本人口学特征和临床特征见表1。

表1 PCOS 患者的基本人口学特征和临床特征 （N=712）

2.2 PCOS 患者的性功能评分 712 例PCOS 患者的FSFI 总分平均（24.19±2.87）分，566 例（79.49%）为FSD 高风险者。在分维度方面，67 例（9.41%）有阴道润滑障碍高风险，38 例（5.34%）有性高潮障碍高风险，19 例（2.67%）有性欲障碍高风险，17 例（2.39%）有性交痛障碍高风险，12 例（1.69%）有性唤起障碍高风险，3 例（0.42%）有性满意障碍高风险。见表2。

表2 PCOS 患者的性功能评分 （N=712）

2.3 性功能障碍的影响因素 将表1 中的可能影响因素不同组别间进行t 检验或单因素方差分析，其中怀孕意愿和避孕、年龄、学历、收入、BMI、WHR、生活与工作压力、有氧运动、高雄激素临床表现等因素组别间FSFI 得分差异有统计学意义。将上述指标纳入多重线性回归分析，得出回归方程：FSFI 总分=34.27-2.571×怀孕意愿+1.124×避孕-0.096×BMI-0.811×（F-G）评分-0.067×年龄。结果显示，使用避孕措施与PCOS 女性性功能呈正相关，而怀孕意愿、高雄激素临床表现、BMI、年龄与PCOS 女性性功能呈负相关。见表3。

表3 多重线性回归分析FSD 的影响因素

3 讨论

3.1 PCOS 人群性功能现状 本研究使用中文版FSFI 工具对来自全国的712 例PCOS 女性的性功能进行了分析，本次调查结果反映了当前中国PCOS女性的性生活现状，按照FSFI 26.55 分作为FSD 的Cut-off 值[4]，79.49%的PCOS 女性有FSD 高风险。近年来国内对于普通育龄女性的性功能调查分析发现，约60%的女性具有FSD 高风险[6-8]。对于PCOS这个特殊人群的性功能状况目前中国研究很少。其他国家的PCOS 人群FSFI 分析显示，如美国、伊朗和马来西亚，FSD 高风险比例在27.2%～ 62.5%之间。本研究结果初步推断，中国PCOS 患者的FSD 风险比较高，PCOS 患者可能为FSD 高风险人群，这可能与PCOS 人群的人口学特征、临床及生物化学特征有关，也可能与中国的社会文化背景以及性观念有关，如性文化保守以及对FSD 的忽视。

对于FSFI 6 个维度的特定领域性功能障碍，本研究参照Shindel 等[5]一项在美国对医学生的性功能调查研究方法，每个维度的回答是“很少或从不”的情况定义为“特定领域性功能障碍”。选取每个维度得分小于最大值的33%为Cut-off 值（1.98 分），这个截断值比较低，所以与总体人群的79.49%为FSD 高风险比例相比，本研究结果得出的6 个维度的性功能障碍高风险比值显著偏低。对于FSFI 的6 个维度，本研究发现阴道润滑是PCOS 女性最常见的性功能障碍，其次是性高潮障碍和性欲障碍。而本文笔者所在课题组之前对普通女性人群的研究发现最常见的3 种性功能障碍是性交痛、性高潮和性欲障碍[6]。本研究分析差异的原因可能是，PCOS 人群的临床和生化特征以及对其心理的影响[9-10]，影响了其性功能状态，同时年龄因素也可能会导致这种差异。

3.2 性功能障碍的危险因素

3.2.1 怀孕意愿 本研究发现，怀孕意愿与PCOS女性的性功能显著相关。目前门诊就诊的PCOS 女性的主诉主要是月经不规律和不孕症，很大一部分女性表达了强烈的怀孕意愿，不孕症成为困扰PCOS女性的一个很严重的问题。研究发现，不孕症女性可能会发生较严重的情绪障碍，影响其性功能，进一步加重其不孕问题[11-12]。所以，有怀孕意愿成为PCOS女性性功能障碍的危险因素。

本研究发现，避孕的女性与不避孕的女性相比，有更高的FSFI 总分及6 个维度得分，这与本文笔者所在课题组之前的网络性功能调查研究结果一致[6]，有此方面的其他研究也发现了类似的结果[13]。然而，对于避孕对女性性功能的影响有一个问题，即不使用避孕措施的女性与有怀孕意愿的女性往往是同一个人群（此方面的研究也往往都存在这个问题），所以，与不避孕的女性（有怀孕意愿的女性）相比，避孕的女性往往无生育压力，其对性生活的情绪和态度相对更健康。所以，怀孕意愿是一个混杂因素，使避孕对女性性功能的影响研究变成一个开放性问题。

3.2.2 肥胖 研究发现，高BMI 及高WHR 的女性有更低的FSFI 得分，肥胖成为PCOS 女性性功能障碍的风险因素。本研究人群的平均BMI 为（24.51±4.93）kg/m2，接近亚洲女性肥胖标准（≥25.0 kg/m2），而平均腰臀比为0.86±0.059，完全符合中国女性肥胖标准（腰臀比≥0.8）。因此，肥胖是本研究FSD 患病率较高的重要因素。之前研究发现，肥胖会通过各种心理及生理途径影响到性功能[14]，比如PCOS 患者的常见并发症2 型糖尿病，会加重其内分泌代谢紊乱[15]，而内分泌紊乱会引起性功能障碍。此外，肥胖患者发生焦虑和抑郁的风险增加，这对其性功能也会有直接或间接的影响[16]。PCOS 患者中常见的肥胖可能是性功能下降的主要因素。因此，在PCOS 患者的长期管理中，需严格治疗肥胖，尤其是对于有不孕问题的PCOS 患者，对其进行标准化的饮食和锻炼管理，同时配合使用治疗肥胖的药物。

3.2.3 高雄激素血症及高雄激素临床表现 国外有研究发现，高雄激素的临床症状（多毛、痤疮或脱发）与FSD 高风险显著相关[17]。同样，本研究也发现，重度高雄激素临床表现的女性性欲和性满意得分较低。事实上，许多有高雄激素临床表现的PCOS 患者的循环雄激素水平升高，尽管其中一部分患者的雄激素水平仍在正常范围。然而，根据以往的研究，低雄激素水平已被确定为女性性欲减退的病因，部分性欲减退障碍患者可以应用睾酮治疗[2-3]。由此，引出了问题相互对立的两方面：一方面，雄激素对女性性功能有有利作用，另一方面，有高雄激素水平的PCOS女性存在FSD。分析其原因可能是：血清高雄激素水平和高雄激素导致的多毛、痤疮或脱发等临床表现，对其性功能产生了不良的心理影响，这种负面影响不足以被雄激素的有利影响弥补，有研究显示抑郁等心理情绪障碍与血清雄激素水平升高存在显著正相关[18]。另一种可能的解释是，高雄激素水平的女性性欲更强，但是不满足于其目前的性生活状况，所以其性满意度受到影响。因此，雄激素对女性性功能的影响特别是对于PCOS 人群仍需要进一步的研究。

3.2.4 其他因素 本研究结果显示，其他一些因素也与性功能有关。尽管本研究的参与者年龄范围很窄，但年龄的增长仍然被发现与FSD 高风险相关，这与之前的网络研究以及其他研究的结果相似[1,6]。此外，经常做有氧运动的女性，FSFI 总分及性欲、阴道润滑、性高潮及性满意得分较高，女性受教育程度越低，总得分和满意度得分越低，有重度生活及工作压力的女性，FSFI 总分、性欲、性唤起、性满意得分也比较低。

综上所述，中国PCOS 患者是FSD 的高危人群，其FSD 高风险比例高于普通人群，也高于一些其他国家的PCOS 患者。本研究发现，有多种相关因素可能会影响PCOS患者的性功能，比如怀孕意愿、肥胖、高雄激素临床表现、年龄增加等可能会对其性功能有负面影响，另外，使用避孕措施以及有氧运动可能是其性功能的有利因素。因此，临床医生应重视PCOS患者的性功能，定期评估并管理FSD 相关危险因素，以改善PCOS 患者的性生活质量。