肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射治疗冻结肩的临床疗效观察

李如辉 张朝阳 刘丁玮 杨福成 肖仕辉 曾进强

(来宾市人民医院关节创伤骨科，广西来宾市 546100)

冻结肩是肩周炎中常见的一个类型，50岁左右为高发年龄，因而又称五十肩，由肩关节周围软组织病变所致，发病率为2%～5%[1]。其主要特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍，持续数月甚至更长时间，严重影响患者日常生活能力及生活质量。目前临床常用的治疗手段有口服止痛药、局部注射治疗、神经阻滞治疗、中医中药理疗(针灸、推拿)、关节镜下松解及功能康复治疗等。临床诊疗中发现常规口服止痛药联合中医中药局部理疗及功能锻炼治疗虽有一定效果,但疗效不确切、疗程较长[2-3]。因此，本研究通过对我院收治的100例冻结肩患者进行研究，探讨肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射治疗冻结肩的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2019年9月在我院关节骨科进行治疗的冻结肩患者为研究对象。纳入标准：(1)符合冻结肩(粘连性肩关节周围炎)的诊断标准[4]；(2)慢性起病，肩关节疼痛或肩部活动受限时间超过3个月；(3)1个月内未接受过针灸、冲击波等治疗。排除标准：(1)有肩关节手术、外伤史；(2)有结核、全身性感染、凝血功能障碍；(3)患有风湿或类风湿性关节炎；(4)癌症引起的肩关节疼痛。最终纳入患者100例，按照随机数字表法分为对照组及研究组，各50例。其中对照组男22例，女28例；年龄35～78(46.14±3.54)岁；病程3～16(8.27±2.35)个月。研究组男24例，女26例；年龄36～80(45.26±3.73)岁；病程1～18(8.63±2.27)个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规口服止痛药、患肩中医中药局部理疗及功能锻炼。

1.2.2 研究组 予肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射治疗，并予口服止痛药及进行功能锻炼。肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射采用二针法：操作前良好显露患肩，标记肩峰外侧缘、肩峰后角。第一针为肩峰下滑囊注射罗哌卡因2 mL+生理盐水2 mL+倍他米松1 mL(共5 mL)。注射部位和技巧：肩峰前后分二等份，取前等份下2 cm，针尖斜向上30° 往肩峰下进针，当针尖顶到肩峰，稍往下进针有脱空感，且注射无任何阻力时注入药物；第二针为肩关节腔注射罗哌卡因6 mL+生理盐水5.5 mL+倍他米松1 mL+玻璃酸钠2.5 mL(共15 mL)，保持肩关节腔正压。肩关节腔注射技巧：选择肩峰后角外下1 cm，使用细长针头进针，进针方向为肩关节腔中心点，进针时上肢外旋使掌心向前，边进针边旋转肱骨头，当进入肩关节腔时有脱空感，进而有软骨穿刺感，先注射少量药液并能被回抽，以明确针尖进入肩关节腔内。注射后口服非甾体类消炎镇痛药4周，并进行肩关节功能康复锻炼。

1.3 观察指标 (1)比较两组治疗效果。治愈：临床症状消失，肩关节功能显著恢复，可自由进行前屈、外展、内旋、外旋及后伸等关节活动；显效：临床症状基本消失，肩关节功能有所恢复，可较大幅度前屈、外展、内旋、外旋及后伸；有效：临床症状减轻，肩关节活动仍受限；无效：临床症状未改善甚至加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)采用VAS评分法评估两组患者治疗前、治疗后1周和治疗后1个月的疼痛程度，VAS分值 0～10分，得分越高表明患者疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 研究组患者治疗总有效率为 98.0%(49/50)，显著高于对照组的78.0%(39/50),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 VAS评分比较 治疗前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周及1个月，两组患者的VAS评分均低于治疗前，且研究组的VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

冻结肩是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性炎症，临床表现为肩关节周围疼痛，各个方向自主或被动活动度降低或严重受限，部分患者出现不同程度的三角肌萎缩，严重影响肩关节的功能活动[4]。目前其确切的病因尚不明确，主要认为有2种[5]：(1)局部微循环障碍。部分肩周肌纤维或韧带在外伤或长期体力劳损下出现撕裂、局部出血、水肿，造成血运障碍、组织缺氧、炎性物质和代谢产物堆积，进而加重微循环障碍，使组织变性、关节粘连而发生炎症，最终导致冻结肩。(2)蛋白多糖代谢变化。蛋白多糖由玻璃酸、硫酸软骨素、肝素等物质组成，是结缔组织的基质和关节液的主要成分，存在于关节、滑囊及腱鞘内，具有浸润、抗粘连等作用。随着年龄的增长，蛋白多糖代谢发生改变，继而可引起肩关节滑囊、滑膜产生炎症，使周围韧带和肌腱变性、粘连、产生疼痛并阻碍肩关节活动，从而发生冻结肩。另外，本病系多滑囊病变，偏瘫、脑中风、肩部外伤等肩部缺少活动者，日久也会造成冻结肩。病变累及盂肱关节的关节囊、肩峰下或三角肌下滑囊、肱二头肌长头肌腱滑囊等处。早期病变为滑囊充血、水肿和渗出，后期滑膜腔粘连闭锁、纤维样变。初期疼痛影响了肩部活动，后期积累则限制肩部活动。目前治疗冻结肩的主要手段有口服止痛药、中医治疗、注射治疗等，以缓解肩关节周围疼痛、阻断病情发展和恢复肩关节功能为主。

肩关节腔灌注治疗是在关节穿刺后将药物注射到关节腔，直接起到消炎止痛的作用，但会损坏软骨，对关节破坏大；肩峰下滑囊注射治疗则在滑囊炎症部位进行药物注射,直接控制炎症原发部位的炎性病变，有效消除肌腱炎症，减轻肩关节活动障碍[6]。本文研究组治疗方法中，复方倍他米松具有持久的抗炎作用，能降低细胞膜与毛细血管的通透性，消除肩周组织的水肿；罗哌卡因有良好的止痛作用；玻璃酸钠可润滑关节并防治关节粘连。在患肩关节腔内灌注剂量15 mL的药液可使关节腔保持正压力，维持稳定的液体扩张状态，亦减轻了关节疼痛感，促进患者关节功能的恢复[7]。本文研究组患者治疗总有效率为98.0%(49/50)，高于对照组的78.0%(39/50)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后1周及1个月的VAS评分低于对照组(均P<0.05)，与习冬生等[8]研究结果基本一致。究其原因在于冻结肩患者多存在肩峰下滑囊炎和冈上肌腱炎等肩峰下间隙的病变，而肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎是形成冻结肩的常见原因[9]。肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射，以及口服止痛药和功能锻炼的治疗机理为“麻药—镇痛药—激素”依次发生作用，可有效缓解患者疼痛，消除滑囊及冈上肌腱等无菌性炎症，减少组织粘连和炎症反应，有利于缓解疼痛和修复受损的组织，减轻患者肩关节功能锻炼时的疼痛感，特别是急性期患者短期内(3～5 s)即可达到明显且确切的止痛效果，加大肩关节活动范围，加快恢复。研究组中无效患者有1例，行MRI检测提示为肩袖损伤。临床诊疗中亦发现使用该治疗方法对有肩关节手术、外伤史所致的肩关节活动功能障碍也有良好效果。

综上所述，肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射，以及口服止痛药和功能锻炼治疗冻结肩可有效改善患者临床症状，恢复患者肩关节功能，疗效稳定，疗程短，值得临床推广。