光动力疗法与玻璃体腔注射康柏西普治疗高度近视合并黄斑区脉络膜新生血管的疗效对比

边梦婷，边红霞

(1.包头医学院，内蒙古 包头 014030；2.包头市眼科医院)

高度近视已成为导致我国成年人低视力及致盲的第二大病因，仅次于白内障[1]。它不仅仅是度数的增加，同时也带来许多并发症，如高度近视眼所并发的黄斑病变，其特征性改变有黄斑出血、黄斑劈裂、黄斑裂孔、黄斑区脉络膜新生血管(CNV)形成等,常常会引起视力障碍[2]。而血管内皮生长因子(VEGF)表达增加被认为是CNV形成的标志[3]。光动力疗法(PDT)及抗VEGF药物的使用是临床上治疗CNV的常用方法，PDT 治疗CNV 的机制是:光敏剂维替泊芬可与血液中的低密度脂蛋白结合，从而与新生血管内皮细胞中的受体发生聚集，当被波长为 689 nm 激光照射时，在有氧环境下，借助光化作用生成含有细胞毒性的单态氧等活性氧 (ROS) ，作用于新生血管内皮细胞，触发凝血机制，从而形成血栓[4]。康柏西普作为一种抗VEGF药物已在临床上广泛使用，它与VEGF亲和力高，作用范围广，可同时阻断 VEGF-A、VEGF-B 和胎盘生长因子(PIGF)，并阻止因 VEGF 所诱导的血管内皮细胞的生成、迁移、出芽及血管新生[5]。目前高度近视合并CNV治疗的相关研究较多集中于PDT或抗VEGF治疗，而PDT与玻璃体腔注射康柏西普(IVC)两种治疗方法对比研究较少，因此,该研究通过对比，同时以最佳矫正视力(BCVA)及黄斑中心视网膜厚度(CRT)作为观察指标，寻找其对于高度近视合并CNV的治疗意义，为临床治疗个体化方案提供思路。

1 对象与方法

1.1对象 所有患者均签署知情同意书，并经包头市眼科医院伦理委员会批准。收集2014年12月至2019年11月就诊于包头市眼科医院的高度近视合并CNV的患者29例共29只眼。男15例，女14例，年龄27～84岁(平均60.34±18.82岁)，视力0.01～0.5(平均0.14±0.11),CRT值141～257 μm(平均210.97±30.52 μm)。按治疗方法分为A组(13只眼)，B组(16只眼)，A组行PDT治疗，B组行IVC治疗。治疗后随访半年，对比观察BCVA及CRT。纳入标准：(1)验光查屈光度 > -6.00 D或眼轴测量 > 26 mm(生物测量法)；(2)光相干断层扫描(OCT)显示黄斑色素上皮层局限性隆起，中心凹下高反射团块影，下方脉络膜遮蔽；(3)眼底荧光血管造影(FFA)示黄斑区CNV, 可见渗漏；(4)屈光介质较清晰。排除标准：(1)患有严重白内障、角膜病、玻璃体积血等影响屈光介质者；(2)患有增殖性糖尿病视网膜病变、严重慢性病等导致眼部病变者；(3)陈旧性CNV行FFA示无渗漏者；(4)未遵医嘱定期随访者；(5)既往接受过相关治疗者，如抗VEGF药物治疗、PDT治疗等；(6)患有特发性脉络膜息肉样血管病(IPCV)、年龄相关性黄斑变性、脉络膜血管瘤等；(7)曾有行内眼手术史者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者被充分告知治疗目的及风险，并签署知情同意书，治疗前行非接触眼压计测量眼压、BCVA(采用标准对数视力表小数计数法，视力≥0.01)、裂隙灯显微镜检查眼前节、散瞳后90 D前置镜检查眼底，OCT测量CRT值,FFA明确术眼渗漏情况，无手术绝对禁忌症者于手术前2 d予以术眼左氧氟沙星滴眼液，1次/2 h，术前1 h予以复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。A组：按照6 mg/m2配制光敏剂注射用维替泊芬(15 mg)并于10 min内完成静脉输注，速率3 mL/min，过程中密切观察患者有无液体渗漏及全身不适，激光治疗前2～5 min进行眼部盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，输液开始15 min后采用非热能激光进行照射，激活眼内药物，时间83 s，照射光斑直径为整个病灶最大线性距离再增加1 000 μm，光照强度600 mW/cm2，光照剂量 50 J/cm2，波长689 nm，术后严格避光 2～3 d。B组：术前50 g/L聚维酮碘浸泡结膜囊2 min，0.9 % 氯化钠注射液充分冲洗，在手术室无菌条件下，常规消毒铺巾，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉,采用30 G 注射针头距颞侧角膜缘3.5～4.0 mm处自睫状体平坦部垂直进针，向玻璃体腔注射康柏西普眼用注射液 0.5 mg/0.05 mL，拔出针头，用无菌干棉签压迫注射口30 s。 指测眼压为Tn，涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎术眼。所有患者术后第1 d检查视力、眼压、眼底，明确是否有眼内炎症反应或玻璃体腔出血等并发症发生，并给予左氧氟沙星滴眼液滴眼、普拉洛芬滴眼液、硫酸新霉素滴眼液，4次/d，连续2周预防感染。

1.2.2观察 (1) BCVA:观察A、B两组治疗前、治疗后1周、1月、3月、6月视力情况。(2) CRT值: 采用OCT水平线性扫描测量CRT (μm) ，记录治疗前、治疗后1周、1月、3月、6月的CRT值。(3)术后监测眼压，裂隙灯显微镜检查眼前节，散瞳后90 D前置镜检查眼底，观察有无并发症发生。

2 结果

A组患者治疗后无光敏剂渗漏现象、光敏反应和药物过敏情况，所有患者术后无视网膜脱离、眼内炎、玻璃体积血、心脑血管意外等严重并发症。

2.1两组患者治疗前后BCVA变化 与治疗前相比，A组：治疗后各观察时间段与治疗前BCVA相比无差异。B组：治疗后1周及1月BCVA提高，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，且术后1月时视力较1周时视力提高明显，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3月及6月时BCVA下降，与术前无差异。A、B两组相比，治疗后1周、1月时B组BCVA较A组有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1：

表1 A、B两组术前、术后1周、1月、3月、6月BCVA比较

图1 A、B两组患者术前、术后1周、1月、3月、6月BCVA比较

2.2两组患者治疗前后CRT变化 A、B两组治疗后1周与术前相比均无统计学意义。A组：与治疗前相比，治疗后1月、3月、6月时CRT均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。B组：术后1月与术前相比，CRT明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3月、6月与术前相比无统计学意义(P>0.05)。A、B两组相比，治疗后1个月时B组CRT下降较A组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图2：

表2 A、B两组术前、术后1周、术后1月、3月、6月CRT(μm)比较

图2 A、B两组患者术前、术后1周、术后1月、3月、6月CRT比较

3 讨论

目前对于高度近视眼合并CNV的治疗主要有PDT治疗与抗VEGF药物的使用。有研究指出PDT可以封闭 CNV血管、控制病情，但长期疗效不佳[6-7]。也有研究证明， PDT治疗后照射区域相对缺氧从而诱导VEGF的高表达，引起CNV的复发；其次，PDT还会继发治疗区域炎性因子的释放、发生炎性反应[8]。该研究通过对比发现，PDT治疗的患者在随访期间BCVA稳定，CRT在术后1个月至6个月开始下降，且处于稳定水平，随访期间未出现CNV的复发，研究结果的不一致可能与观察时间有关。

抗VEGF药物问世以来被认为是治疗本病的最佳选择，而康柏西普作为一种抗VEGF药物不仅可以与 VEGF 特异性结合阻止其与相应受体结合，同时也可阻断受体来源使其失去活性，促使新生血管逐渐萎缩，从而达到控制新生血管继续生长的作用[9]。该研究所纳入患者均为首次发病，且未进行过相关治疗，可以准确评价康柏西普的治疗效果，结果显示患者在治疗后第一周及一月时视力提高，且在1月时视力最佳，随观察时间延长，BCVA下降，甚至接近术前水平。CRT在术后1个月时下降最明显，治疗效果显著，3个月及6个月时CRT上升，甚至达到术前水平。因此，可以反映出康柏西普仅在一定时间内可以提高患者视力,使CRT下降，这与谢严颉等[10]人研究结果相似。所以与A组相比，B组在短期内对于视力提高，CRT下降更有意义，疗效更显著。阎静等[11]人研究也发现抗 VEGF组治疗后中心视觉敏感度的改善更明显，并且表明与 PDT 疗法相比，抗 VEGF 疗法对黄斑区视网膜光敏感性的提高具有更显著意义。

该研究对16只眼进行了康柏西普玻璃体腔注射，治疗期间及治疗后未出现如视网膜脱离、眼内炎、玻璃体积血、心脑血管意外等一些严重并发症。也有研究指出抗VEGF药物玻璃体腔注射可使部分视网膜劈裂，患者发生视网膜脱离，他们认为高度近视患者普遍存在玻璃体液化，后巩膜葡萄肿，视网膜萎缩及视网膜变性，黄斑前膜形成等并发症，在玻璃体腔药物注射过程中可引起一过性眼压升高、玻璃体相对位置发生变化以及抗 VEGF药物使 CNV 萎缩，这些结果可能造成玻璃体后皮质与黄斑前膜的牵拉或者视网膜内界膜的改变而引起或加重视网膜劈裂[12]。但这些可能性有待进一步证实。

近些年有研究采用PDT联合抗VEGF药物来治疗高度近视合并CNV,取得不错效果。也有专家从CNV的发病机理方面认为表面抗原CD40及其配体(CD40 L)所组成的共刺激系统在免疫细胞之间信号转导发挥着重要的作用，CD40的激活可以刺激多种可能导致CNV的血管生成生长因子(例如VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子的分泌，并且在CNV疾病中已检测到CD40和CD40 L的高水平表达，或许干扰CD40信号通路可能成为CNV治疗的新目标[13]。

本次研究结果初步证实了PDT与玻璃体腔注射康柏西普治疗高度近视合并CNV均有效，采用PDT治疗对于患者治疗后视力提高不明显，但在一段时间内可以使CRT下降，且维持稳定水平。康柏西普在术后短期内可明显提高患者视力，促进黄斑区渗漏及出血吸收，使CRT下降，随着药物代谢，病情出现复发。但与PDT相比，IVC对于患者视力及黄斑功能改善更具有意义。由于本研究纳入样本量较小、后期随访时间短，若进一步研究还需增大样本量，延长观察时间，从而可以为临床提供可行的个体化治疗方案。