县域医共体医疗同质化管理实践与思考

丁乙芳，李群，吴银姬

南京市溧水区人民医院，江苏 南京 211200

2018年,江苏省加快推进紧密型医联体建设试点工作，分别确定市域纵向紧密型医联体试点单位和县域医共体试点地区各13个，将南京市溧水区医共体列为县域医共体省级联系点之一[1]。溧水区人民医院是该区域内服务人口较多、技术实力较强、医疗规模较大的公立医院，医院紧跟医改步伐，在一系列政策指导下，作为牵头医院与6家基层医疗机构结成医共体，对医共体建设工作进行积极的探索和尝试，采用多元化管理方式，在医共体模式下开展医疗同质化管理，促进成员单位医疗管理水平和服务质量提高，取得一定成效。

1 溧水区人民医院医共体建设的背景

溧水地处南京市中南部，下辖白马、和凤、晶桥3个镇以及永阳、东屏、柘塘、石湫、洪蓝5个街道，分别对应白马、和凤、晶桥、柘塘及石湫5个中心卫生院和永阳、东屏、洪蓝3个街镇卫生院(社区卫生服务中心)，共拥有91个村卫生室(社区卫生服务站)。溧水区人民医院原名溧水县人民医院，在2013年经国务院、省政府批准撤县划区后更名为区人民医院(二级甲等医院)。医院于2015年与东南大学附属中大医院合作共建成为中大医院溧水分院，2017年在当地政府主导下，与中大医院进一步深化合作，推动两院一体化管理、融合式发展。自两院紧密型合作以来，中大医院向溧水区人民医院派驻医疗专家及管理团队，使得溧水区人民医院在学科建设、医疗技术水平、学术交流、人才引进、规范性管理等方面取得显著进步，社会评价明显提高，区人民医院于2019年6月升级为三级医院。

医院认真落实有关医联体建设的各项精神，作为县域核心医院，以三甲医院(中大医院)为支撑，积极探索医共体建设之路，在2017年就与晶桥、石湫、白马、洪蓝、东屏、永阳等6家基层医疗机构建立了帮扶关系。2019年3月，江苏省卫健委在医联体建设规划中指出县域要以乡镇、村为单位，划分为若干个网格，每个网格由一个县域医共体负责，实现分区包段[2]。溧水区人民院与6家基层卫生机构以1+6形式建立网格之一——溧水区人民医院医共体(如图1所示)。

图1 溧水区人民医院医共体网格图

2 医共体医疗同质化管理的实践

溧水区人民医院医共体先后组建医共体理事会、监事会，制定医共体章程、医共体建设工作实施方案。医共体集团推行核心医院院区管理模式，各成员单位独立法人地位不变，功能定位不变，人员身份不变，资产权属关系不变，增挂“溧水区人民医院某院区”牌子。核心医院对各院区实行统一业务管理，在包括医疗、护理、院感、药事等各项业务中采用与核心医院一致的质量控制标准，期望实现医共体集团的同质化管理目标。尤其为促成医疗上的同质化管理，实施了诸多措施，更不乏一些创新之举，使得基层医疗服务能力得到有效提升，百姓受益。

2.1 引导医疗技术下沉，设立博士工作站

医共体集团秉承资源共享的理念，想方设法使优质资源下沉，而医疗技术人员下沉是最为迅速有效的办法。通过技术下沉，逐步实现成员单位医疗管理和业务水平同质化，切实提升成员单位整体水平，从而提高群众对基层卫生院的满意度，增强基层首诊、分级诊疗的意识。区人民医院根据成员单位医生职称低、学历低、分布不平衡、一身多职、业务能力不强的实际，重点着眼于慢性病、多发病诊治技术力量的下沉，并根据调研情况下派专家前往各成员单位开展坐诊、联合查房、专题讲座、手术指导、参与家庭医生签约、慢病管理等，帮助其开展特色专科建设，使得各成员单位进一步拓宽基础医疗覆盖面。各基层成员单位提出技术力量帮扶需求，核心医院在下派科室和人员上进行甄选，在帮扶时间和质量上进行把关，要求技术下沉人员每周到指定成员单位服务半天或一天，并执行严格的考勤制度。在为期一年的时间里，核心医院向成员单位派出技术下沉人员约72人，累计服务天数1 740天。

此外，区人民院首创式地在6家成员单位设立了12个博士工作站。博士级医疗专家下沉，使普通百姓轻松接受到与上级医院同样的高级专家诊疗。工作站以博士专家姓名命名，表1为博士工作站在各成员单位的分配表。博士专家每周下乡工作时间为半天，参与基层医院的门诊、会诊、手术、讲座、教学等活动，重点提升基层慢病诊疗质量和水平。由区人民医院牵头，博士专家团还不定期在各基层医院举办大型义诊活动，免费为基层百姓提供疾病与健康咨询。

表1 博士工作站分配表

2.2 统一规章制度，规范医疗行为

核心医院将现有质控管理体系向成员单位延伸，开展业务工作指导，编写《乡镇卫生院(社区卫生服务中心)诊疗规范》和标准化操作(SOP)文件，统一规章制度以规范医疗行为。

2.2.1 落实医疗质量安全核心制度，统一质控标准 核心医院质控管理部门对各成员单位对应科室实行业务垂直管理，依据18项医疗质量安全核心制度，拟定《医共体医疗质量同质化管理制度》，对每月开展质控活动、病历检查、围手术期管理、危急值管理、住院超30天管理等方面做出与本院同样的要求，同时按照本院的质控管理台账为各成员单位制定、印发同款材料共16项，如科室管理手册、QC小组活动记录本、交接班记录本、术前讨论记录本等，并召开培训会指导成员单位如何填写及使用。

2.2.2 探索超声诊断质控中心建设，实现同质化诊断 核心医院超声科探索建设区域内超声诊断质量控制中心，编写《溧水区超声医学质控指南》作为全区超声医学质控标准，充分利用信息化平台举办超声医学论坛和质控会议，实时监控各院区的超声操作，并作出超声诊断，使乡镇卫生院超声诊断达到三级医院同质化水平。

2.2.3 开展五大中心建设，推行检验(查)结果互认 医共体检验诊断、影像诊断、病理诊断、心电诊断、消毒供应五大中心也相应建立，实行大型设备资源共享，推行检验(查)结果互认。以检验诊断中心为例，中心设在区人民医院医学检验科，实行“采检分离，分级处理”的运行模式，医共体临床检验中心开展的临床检验收费项目全部向各成员单位开放，由各院区根据中心下发的检验项目手册自主选择送检。外送标本由临床检验中心负责收集运输，中心在ISO15189质量管理体系的保证下，注重对检验前标本质量控制的实施，保证检验前，检验中的质量控制。

2.3 实行三大中心网格化管理，畅通转诊渠道

核心医院充分发挥龙头引领作用，开展胸痛、卒中、创伤救治中心网格化管理，将三大中心向下延伸，与基层卫生院建立对口帮扶和协作关系。核心医院的胸痛中心具备24小时诊治胸痛患者的条件和水平，可为STEMI患者提供基本、标准的诊疗服务。它对成员单位接诊胸痛患者进行专业指导和技术培训，使其具备对胸痛患者基本的首诊能力，以及时、规范转运患者，赢得抢救时间。卒中中心具有24小时接诊脑血管病急诊患者的能力和水平，建立了院前急救快速评估、检伤分类和分级诊疗机制，定期为基层卫生院组织全科医生卒中防治培训。创伤中心能够在接电话后3分钟内出车，到达现场完成对患者的初次评估，40分钟内运送患者至中心接收进一步治疗。

2.4 开展远程会诊，共享医疗资源

医共体集团在核心医院设立远程会诊中心，以“互联网+健康”为引领，充分利用信息平台对6家乡镇卫生院提供远程会诊。首先由各院区提出会诊申请，上传患者相关病历资料，由核心医院医务部门判断会诊申请是否符合远程会诊标准，如符合则通知会诊中心。中心在规定时间内启动远程会诊服务，确定会诊时间及会诊专家，及时组织会诊。经治医生汇报病情，会诊专家发表会诊意见，结束后将诊疗方案汇总好发送给基层院区。这使得基层百姓能够既省时又省力地享受到上级医院的同质医疗服务。

2.5 打造糖尿病一体化平台，建立专病数据库

在当地卫健委大力支持下，以核心医院为中心，以基层卫生院为站点，搭建基于“互联网+人工智能”的糖尿病智能一体化管理平台。平台全维度采集患者诊疗数据并进行智能化处理，为患者提供个性化的非药物管理方案，包括目标值监测、饮食、运动、健康知识学习等内容，管理处方还可发送至患者手机。2019年度平台共为5 000余名患者做糖尿病及并发症风险筛查，其中门诊并发症(包含ABI、VPT、眼底病变、ACR、糖化)筛查超3 000人次，住院筛查超2 000人次。这种专病大数据库使得区域内诊疗数据得到共享，形成医院—居家糖尿病闭环管理，基层患者可以及时获得来自上级医院的健康指导。

3 思考与探讨

通过以上措施，医共体集团在医疗同质化管理上取得一定成效，基层医疗机构的医疗质量和服务水平取得较大进步。2019年6家医共体成员单位在核心医院指导下共开展新技术新项目59项，累计病例达1 406例。各家成员单位的门诊量均有不同程度的增长，其中永阳社区卫生服务中心和白马中心卫生院增长较明显，2020年1-10月门诊量较2019年同期分别增长13%、19%。与此同时，石湫中心卫生院消化内科、洪蓝街道卫生院呼吸内科、白马中心卫生院儿科被评为市级特色科室。且白马中心卫生院成功晋升为二级医院，洪蓝、东屏街道卫生院、白马中心卫生院顺利通过国家“优质服务基层行”推荐标准。

在集团运营过程中，我们也发现一些问题或隐患，对此，笔者有以下几点思考。一是核心医院与基层卫生院存在一定业务竞争关系。自医共体运行以来，基层卫生院的住院业务增幅大于门诊业务增幅，反映出基层卫生院的住院收治能力短期内获得较大提升，这种增量主要来自核心医院特定专科的住院下沉。但门诊业务下沉效果不明显，这与基层患者流向上级医院有关。医联体内部上下级医院之间存在一定业务竞争关系，这使基层首诊、分级诊疗无法有效开展。因此，医共体成员需要在功能定位和业务收入结构上进一步进行优化[3]。同时，基层医疗机构要努力为自身做好宣传工作。借助上级医院专家的声望，使基层百姓认同在家门口也能看好病的理念。可以通过集体宣讲、印发分级诊疗知识手册等方式使基层百姓理解分级诊疗的好处，逐步接受分级诊疗的模式，改变就医习惯。二是基层医疗机构应做好人才储备工作。基层医疗机构应重视自身医务人员力量的培养，积极储备人才，以防出现上级医院的专家撤离后门诊、病房关门的现象。为此，应首先帮助他们明确职业规划，并在职称晋升、绩效分配等方面有优惠政策，调动其工作的积极性，留住基层卫生人才[4]。其次，加快全科医师培养，基层医疗机构急需大量的全科医生，全科医师配备到位既可提高工作效率，又可搭建起帮扶载体[5]。核心医院应为基层医疗机构提供更多的人才培养、技能培训计划以促进基层医疗机构的长足发展。只有真正提高当地医务人员的医疗技术水平，基层医疗的质量和安全才能得到保证[6]。三是诊疗数据一体化平台建设下应做好信息安全保护工作。“互联网+医疗”是大势所趋，医共体建设对网络的依赖更是不言而喻，诊疗数据的共享牵涉到患者的切身权益，一旦数据泄露会造成极为恶劣的影响及较为严重的损失[7]，医共体集团应将保护患者隐私、保障数据安全作为常抓不懈的工作任务，制定规章制度以明确各方责任，努力将风险降到最低。

利益冲突无